超聲和CT 檢查對兒童急性闌尾炎的診斷價值

蔣培驕，項霞青

南京醫科大學附屬無錫兒童醫院超聲醫學科 （江蘇 無錫 214023）

急性闌尾炎是小兒外科最常見的急癥，好發于6～12歲兒童，發病率可達4.6%，在兒科急腹癥發病率中高居首位[1]。該病的主要臨床表現為轉移性右下腹痛或反跳痛，或伴有發熱等全身反應，實驗室檢查可見白細胞計數、中性粒細胞百分比和C 反應蛋白等指標升高[2-3]。急性闌尾炎包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性或穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫4種病理類型[4]。夏曉偉[5]的研究表明，若急性闌尾炎患兒未得到及時診治，則闌尾穿孔率可高達35%，而對于及時確診并得到有效治療的患兒，闌尾穿孔、缺血及壞死等相關并發癥的發生率可下降至6%～10%。因此，及時確診對有效治療急性闌尾炎患兒并減少相關并發癥的發生具有重要的意義。近年來，隨著影像技術的日益成熟，超聲和CT 檢查已成為臨床上用于診斷急性闌尾炎的重要方法[6]。但目前業界對于在兒童急性闌尾炎的影像學診斷中首選超聲還是CT檢查尚存在一定的爭議。基于此，本研究比較以上兩種檢查方法對兒童急性闌尾炎的診斷價值，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月我院普外科收治的161例疑似急性闌尾炎（主要臨床表現為轉移性右下腹痛、發熱、惡心嘔吐、腹瀉等）患兒作為研究對象，其中，男103例，女58例；年齡2～14歲，平均（8.02±2.94）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：疑診為急性闌尾炎并入院進行手術治療；臨床資料、超聲檢查和CT 檢查資料完整；首次發作，發病時間不超過7 d；超聲和CT 檢查時間間隔不超過24 h。排除標準：新生兒；存在其他腸道病變，如黏液瘤、腸套疊、梅克爾憩室等。

1.2 方法

所有患兒均行超聲、CT 及實驗室檢查。

超聲檢查：使用Philips iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）、C5-2探頭（頻率2～5 MHz）和L5-12探頭（頻率5～12 MHz），采用機器預設的Pediatric Abdomen 條件進行掃描；協助患兒取仰臥位，先使用低頻探頭，自右上腹沿升結腸向足側行橫切面掃查，于回盲部周圍壓痛最明顯處行多切面掃查，隨后再換用高頻探頭，逐步對探頭進行加壓以推開腸管，行多切面掃查以清晰顯示闌尾結構，測量其短軸最大直徑，觀察闌尾黏膜下層是否消失，闌尾腔內有無糞石、周圍有無滲出、有無淋巴結并測量其短徑、腹腔有無積液；掃描得到的圖像數據錄入電腦予以保存。所有檢查均由2名超聲科主治醫師（均已完成兒童闌尾檢查20 000例以上）完成并得出結論，兩者意見不一致時，經討論達成一致后做出最終結論。

CT檢查：使用Siemens Definition Flash雙源64層螺旋CT掃描儀（德國西門子公司），設置掃描參數為，管電壓120 kV，自動管電流調制（114～652 mAs），FOV 28.6～41.6 mm，采集矩陣512×512，掃描層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.2；協助患兒取仰臥位，從腎中極平掃至恥骨聯合，觀察闌尾及周圍組織結構，測量闌尾直徑，觀察腔內有無糞石、周圍有無滲出、回盲部有無增厚、周圍有無淋巴結并測量其短徑、腹腔有無積液；掃描得到的圖像數據錄入電腦予以保存。所有檢查均由2名CT室主治醫師（均已完成兒童闌尾閱片18 000例以上）進行閱片并得出結論，兩者意見不一致時，經討論達成一致后做出最終結論。

1.3 觀察指標

（1）比較超聲及CT 檢查對闌尾的顯示率。（2）比較不同位置闌尾的超聲顯示率。（3）以術后病理結果為金標準，比較超聲、CT 單獨檢查及聯合檢查對兒童急性闌尾炎的診斷效能（靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值）：超聲對兒童急性闌尾炎的診斷標準為闌尾增粗（直徑＞6 mm），闌尾糞石，腹腔積液，闌尾周圍淋巴結腫大（短徑＞8 mm），闌尾周圍有滲出[7]；CT對兒童急性闌尾炎的診斷標準為闌尾增粗（直徑＞6 mm），闌尾糞石，腹腔積液，闌尾周圍淋巴結腫大（短徑＞8 mm），回盲部增厚，闌尾周圍有滲出[8]。（4）比較超聲及CT 檢查對不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果

術后病理結果顯示，161例患兒中，確診為急性闌尾炎156例，非急性闌尾炎5例。156例急性闌尾炎患兒中，15例為急性單純性闌尾炎，80例為急性化膿性闌尾炎，59例為急性壞疽性或穿孔性闌尾炎，2例為闌尾周圍膿腫。5例非急性闌尾炎患兒中，1例為腸重復畸形伴感染，3例為慢性闌尾炎，1例為右側輸卵管系膜囊腫扭轉壞死。

2.2 超聲及CT 對闌尾的顯示率比較

超聲對闌尾的顯示率為83.2%（134/161），低于CT 的100.0%（161/161），差異有統計學意義（χ2=27.329，P=0.000）。

2.3 不同位置闌尾的超聲顯示率比較

由于闌尾位置多變，超聲對不同位置闌尾的顯示率分別為盲腸下位83.6%（92/110）、盲腸后位79.3%（23/29）、回腸前位92.3%（12/13）、盲腸旁位80.0%（4/5）、盆位50.0%（1/2）、高位100.0%（2/2）；不同位置闌尾的超聲顯示率比較，差異無統計學意義（趨勢χ2=0.312，P=0.997）。

2.4 超聲、CT 單獨檢查及聯合檢查對兒童急性闌尾炎的診斷效能

CT 單獨檢查及超聲、CT 聯合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準確度均高于超聲單獨檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）；超聲、CT 聯合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準確度均高于CT 單獨檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1～4。

表1 超聲檢查診斷兒童急性闌尾炎的結果（例）

表2 CT 檢查診斷兒童急性闌尾炎的結果（例）

表3 聯合檢查診斷兒童急性闌尾炎的結果（例）

表4 不同診斷方法對兒童急性闌尾炎的診斷效能（%）

2.5 超聲及CT 檢查對不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結果比較

CT 檢查診斷兒童急性化膿性闌尾炎的準確度高于超聲檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對急性單純性闌尾炎、急性壞疽性或穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫3種類型兒童急性闌尾炎的診斷準確度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。不同病理類型兒童急性闌尾炎的超聲圖像、CT 圖像及術后病理圖見圖1～4。

表5 超聲及CT 檢查對不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結果比較[例（%）]

圖1 急性單純性闌尾炎

圖2 急性化膿性闌尾炎

3 討論

由于兒童尤其是嬰幼兒存在臨床表現不典型、體格檢查不配合、無法正確表述病情等情況，兒童急性闌尾炎的診斷目前仍然是臨床醫師面臨的一大挑戰[8]。延遲診斷可增加如闌尾壞死、穿孔等并發癥的發生風險[9]。因此，臨床需探尋一種快速、安全而準確的方法，以早期診斷兒童急性闌尾炎。

圖3 急性壞疽性闌尾炎

圖4 闌尾周圍膿腫

超聲檢查可顯示闌尾的大小及形態、闌尾管壁厚度及系膜是否完整、闌尾周圍組織回聲及腹腔結構等情況。但對于腹壁脂肪層較厚的患兒，超聲檢查的清晰度受到一定限制，尤其對于盲腸后位及腹膜外闌尾[5]。本研究中，雖然盲腸后位闌尾的超聲顯示率低于除盆位外的其他位置，但差異無統計學意義，可能與超聲醫師的臨床經驗比較豐富及檢查手法嫻熟有關。CT 檢查則不受上述因素的影響，且無需直接接觸患兒，短時間內即可獲得清晰圖像，相對于超聲檢查的準確度更高，因此臨床醫師更傾向于采用CT 檢查兒童急性闌尾炎。本研究的161例疑似病例中，超聲闌尾顯示率低于CT 闌尾顯示率，差異有統計學意義（P＜0.05）。超聲未顯示闌尾的27例病例中，11例患兒因腹腔脹氣干擾嚴重使闌尾區域探查困難；6例患兒因疼痛哭鬧不配合檢查，導致闌尾區域無法探查；3例患兒因腹壁僵硬導致闌尾區域探查受限；7例患兒因闌尾位置較深于盲腸后方或腹膜外，導致闌尾無法顯示。

本研究結果顯示，超聲單獨檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準確度分別為84.0%、82.6%；CT 單獨檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準確度分別為91.7%、90.7%；說明超聲、CT 檢查對兒童急性闌尾炎均有較高的診斷價值，但超聲檢查的靈敏度、準確度均不及CT 檢查。主要可能與患兒本身條件如腹腔脹氣嚴重、肥胖等因素導致的超聲檢查下闌尾顯示率低于CT 有關，亦可能與超聲對操作者的依賴性較強有關[10]。本研究結果還顯示，聯合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準確度均高于單獨檢查，差異有統計學意義（P＜0.05），提示聯合檢查可有效提高兒童急性闌尾炎的診斷靈敏度和準確度，減少漏診、誤診現象的發生。因此，在條件允許的情況下，臨床可嘗試聯合應用兩種檢查對兒童急性闌尾炎予以綜合判斷。

本研究結果另顯示，兩種檢查對其他3種兒童急性闌尾炎的診斷準確度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；CT 檢查對兒童急性化膿性闌尾炎的診斷準確度高于超聲檢查，差異有統計學意義（P＜0.05），可能由于病灶較小，超聲檢查需要采用逐步加壓的手法，而加壓過程中患兒可能因疼痛產生抗拒而導致超聲檢查受限，無法清晰顯示闌尾，影響了診斷準確度[11]。趙國慶[12]的研究結果為CT 診斷急性闌尾炎的準確度高于超聲，尤其是在急性單純性和急性化膿性闌尾炎兩個病理類型的診斷中，與本研究結果存在差異，可能與兒童較成人腹壁薄，超聲檢查對兒童闌尾的顯示率高于成人有關[13]。

雖然CT 診斷急性闌尾炎比超聲更準確，并且陰性預測值更高，很多臨床醫師通常會首選CT，但卻忽略了CT 檢查給患者尤其是兒童患者帶來的輻射負荷。Reddan 等[14]的研究指出，在輻射敏感度方面，兒童是成人的10倍。因此，考慮到CT 具有輻射暴露、成本高和檢查時間長等缺點，而超聲檢查具有成本低、無輻射、可反復操作等優點，針對患兒，越來越多的臨床醫師逐漸開始傾向于選擇超聲檢查。Krishnamoorthi 等[15]建議，臨床應首選超聲檢查，其次再考慮是否行CT 檢查，即將CT作為補充的二線檢查方式，既兼顧了診斷準確度，又避免了對兒童的輻射暴露。張蕾和姜金波[1]的研究認為，超聲表現不典型（包括未見闌尾腫大、管壁增粗等直接征象）時，根據有無超聲間接征象（如腹腔積液、淋巴結腫大、闌尾糞石等），診斷急性闌尾炎的準確度可達86%～96%。Whitehead 等[16]指出，超聲未顯示闌尾，但有間接表現時，應建議CT 檢查；超聲未間接表現，應建議患者出院。因此，可以認為：當超聲檢查未顯示典型急性闌尾炎征象，并且未見其他間接征象時，急性闌尾炎的可能性較小，此時，無需再進一步行CT 等檢查。本研究中，超聲和CT 對除急性化膿性闌尾炎外的其他類型闌尾炎的診斷準確度相當，提示臨床診斷兒童急性闌尾炎可首選超聲檢查，若結果為陰性但仍高度懷疑，可進一步行CT 檢查，如此可在一定程度上避免患兒暴露于電離輻射環境中。

綜上所述，超聲和CT 檢查對兒童急性闌尾炎均有較高的診斷價值，尤其是聯合檢查可有效提高兒童急性闌尾炎的診斷靈敏度和準確度，降低漏、誤診風險。雖然CT 診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準確度高于超聲，但對于兒童而言，應將電離輻射考慮在內，建議首選超聲檢查。