骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術治療膝關節軟骨損傷的應用及其對患者膝關節評分及并發癥的影響

鄧敏明

（資溪縣人民醫院骨科，江西 資溪 335300）

膝關節軟骨損傷（knee joint cartilage injury）是骨科常見病，多見于半月板損傷、前交叉韌帶損傷等局灶性損傷病例中。該病保守治療效果不佳，需及時給予手術干預，但膝關節軟骨并無血管、神經及淋巴組織，一旦損傷通常難以修復，對患者膝關節功能造成了嚴重影響[1，2]。現階段，自體骨軟骨鑲嵌移植成形術（mosaicplasty）與微骨折術（microfrature）均是治療膝關節軟骨損傷的常用術式，前者可通過自體骨軟骨柱的鑲嵌式移植修復骨軟骨缺損，后者則可利用骨髓血凝塊分化而成的軟骨細胞達到填充及修復的目的[3]，以上術式對軟骨缺損均具有確切的修復效果[4]，但關于二者近、遠期療效及術后并發癥情況的研究報道較少。本研究結合我院骨科就診的86例膝關節軟骨損傷患者臨床資料，研究骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術治療膝關節軟骨損傷的應用價值及對患者膝關節評分及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2020 年2 月于在資溪縣人民醫院骨科就診的86 例膝關節軟骨損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各43 例。對照組男25 例，女18 例；年齡25～68 歲，平均年齡（45.48±5.36）歲；患側：左膝22例，右膝21 例；病程2～12 周，平均病程（5.36±1.43）周。觀察組男27 例，女16 例；年齡24～67 歲，平均年齡（45.56±5.40）歲；患側：左膝24 例，右膝19 例；病程2～12 周，平均病程（5.41±1.48）周。兩組患者在性別分布、年齡、患側、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者均知情且自愿參與，并簽署書面同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經X 線片確診存在膝關節軟骨損傷[5]；②均為單膝軟骨損傷，損傷面積＜5 cm2；③符合手術治療條件。排除標準：①伴有膝關節骨關節炎、膝內翻、膝外翻以及膝韌帶撕裂等狀況者；②存在既往膝關節外傷史及手術史的患者；③手術禁忌證者；④無法接受長期隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用微骨折術治療：常規關節清理術后，于關節鏡引導下采用尖錐由軟骨邊緣向其缺損處進行打孔，間隔為3.5 mm 左右，深度以骨髓散出脂肪滴為準；待骨髓充分釋放血滴及脂肪滴后，將液體抽干，結束手術。術后冰袋冷敷患膝24 h，若患者關節內滲出液較多，可行穿刺進行改善。

1.3.2 觀察組 采用骨軟骨鑲嵌移植術治療：常規關節清理術后，對膝關節及缺損區進行評估，以此確定手術的移植物數量。隨后以外側滑車嵴及髁間窩為取材部位，選擇髕旁切開入路，于缺損區垂直制備骨槽；待受區準備完畢后將供區自體骨軟骨塊移植至損傷區骨槽中，并將損傷區取出的骨芯回填至供區骨槽中，同時調整移植軟骨的方向，使之與受區關節軟骨面保持一致。依據患者的損傷面積重復多次移植，待受區骨軟骨柱與周圍軟骨表面平齊后給予適當調整，最后采用生物蛋白凝膠進行封口并止血，完成移植。術后膝關節采用石膏進行固定，并向骨軟骨移植側進行適當的加壓，4 周后拆除。

1.4 觀察指標 比較兩組手術療效（包括近期療效與遠期療效）、Lysholm 膝關節功能評分[6]（共100 分，包括疼痛、腫脹、不穩定、支撐、交鎖、下蹲、跛行以及爬樓梯等內容，分數越高表示膝關節功能越好）以及術后并發癥情況（感染、修復不良、關節表面不規則等）。手術療效：分別于術后4 個月（到院復查）及術后1 年（電話隨訪）評估手術治療優良率。依據Ogilvie-harris 判定標準[7]進行判定，包括疼痛、腫脹、主觀評價、伸屈障礙以及功能等方面：優（13～15分）、良（8～12 分）、可（4～7 分）、差（0～3 分）。手術治療優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料以（±s）表示，比較行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗；P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組術后4 個月手術治療優良率高于與對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組近期療效比較[n（%）]

2.2 兩組遠期療效比較 術后1 年，觀察組手術治療優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組遠期療效比較[n（%）]

2.3 兩組膝關節功能評分比較 兩組術后4 個月Lysholm 膝關節功能評分均高于術前，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 年Lysholm 膝關節功能評分均高于術后4 個月，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Lysholm 膝關節功能評分比較（±s，分）

表3 兩組Lysholm 膝關節功能評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后4 個月比較，#P＜0.05

2.4 術后并發癥情況比較 術后1 年的隨訪中，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組均未出現膝關節骨關節炎以及畸形，見表4。

表4 術后并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

軟骨自身并無血運滋養、神經分布以及淋巴回流等生理分布，其營養多來源于關節液及軟骨下骨，因此，軟骨細胞的分裂增殖能力極其有限，一旦受損通常難以修復[8，9]。針對膝關節軟骨損傷的治療不僅要保證缺損區域的完整，且需加強其修復組織的再生，以此促進關節功能的有效恢復[10]。骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術均是膝關節軟骨損傷的常規治療術式。其中，微骨折術是在關節鏡引導下于缺損區軟骨下骨板處進行鉆孔，促使骨髓及血液自小孔中滲出形成血凝塊，最后利用凝塊分化而成的軟骨細胞達到填充與修復的目的[11，12]。該方式可為患者提供新的軟骨替代物，且有效保證了軟骨下板結構的完整性，現已成為軟骨修復的一線治療手段[13]。而骨軟骨鑲嵌移植術則是取自體移植物與缺損區域進行鑲嵌與匹配，以此達到修復的目的。該方式可快速實現軟骨下骨支撐的重建，進而恢復軟骨面的平整性及完整性，對機體生物性能及機械性能均具有積極的治療意義[14，15]。上述方案均是膝關節軟骨損傷的重要治療術式，但其近、遠期療效通常存在一定差異[16]。

本研究結果顯示，兩組術后4 個月手術治療優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術治療膝關節軟骨損傷的近期療效較為一致。但在術后1 年，觀察組手術治療優良率高于對照組（P＜0.05），提示骨軟骨鑲嵌移植術的遠期療效優于微骨折術，可能與微骨折術主要是通過軟骨下骨板的刺穿，獲取相應的間質干細胞，并以此作為軟骨組織修復的主要材料；但該材料的生物力學特性較差，易導致再次受損，因此其遠期療效通常并不理想，與既往研究一致[17]。而骨軟骨鑲嵌移植術的修復材料來自自身軟骨骨柱，可有效保證組織生物學功能的正常發揮，其修復組織的穩定性更高，且存活時間長，遠期療效更佳[18]。此外，術后4 個月，兩組Lysholm 膝關節功能評分均高于術前，但差異無統計學意義（P＞0.05），可見兩種術式對患者膝關節功能均具有確切的改善作用。但在術后1 年，觀察組Lysholm 膝關節功能評分高于對照組（P＜0.05），提示骨軟骨鑲嵌移植術在膝關節功能的長期修復中具有更為穩定、有效的作用，這與上述填充組織的生物力學性質等原因存在密切的關聯，與柳海峰等[19]研究結果較為一致。而在術后1 年的隨訪中，兩組并發癥情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組均未出現膝關節骨關節炎以及畸形等不良情況。可見以上術式具有較高的安全性，二者均屬于微創治療，不僅創傷小，且無需外置設備的支持，有效避免了免疫排斥反應的出現，應用安全性高[20]。但本次研究納入的例數較為有限，尚需臨床進一步驗證。

綜上所述，骨軟骨鑲嵌移植術與微骨折術在膝關節軟骨損傷的治療中均具有較高的有效性及安全性，二者近期療效相當，可有效改善患者的膝關節功能，且術后并發癥少，但骨軟骨鑲嵌移植術遠期療效更為理想。