早期宮頸癌術后預后影響因素研究

邵景萍

（天津市薊州區人民醫院婦科，天津 301900）

宮頸癌（cervical cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，尤其是隨著生活水平的提高，發病率逐年升高，且趨于年輕化。隨著宮頸癌普查和篩查技術的不斷提高，早期宮頸癌患者診斷率不斷提高，通過手術及時給予治療，有效改善了患者的無瘤生存期[1]。相關數據調查顯示[2]，早期宮頸癌病灶局限于宮頸內，子宮以外的組織器官通常未受到惡性腫瘤細胞的侵犯，采用根治手術可獲得較好的治療效果，但是仍然存在10%左右的復發風險。因此，有效預防早期宮頸癌術后復發是當前迫切需要解決的問題之一。為降低早期宮頸癌術后復發率，分析早期宮頸癌術后預后的影響因素，并給予針對性干預，本文對早期宮頸癌術后預后影響的高危、中危、有爭議的因素研究進展進行綜述，以期為早期宮頸癌術后良好預后提供一定理論基礎。

1 早期宮頸癌術后預后的高危因素

1.1 淋巴結轉移 多項研究已經證實[3，4]，淋巴結轉移是影響早期宮頸癌患者預后的主要因素。淋巴結轉移多以盆腔淋巴結受累為主，且屬于宮頸癌的遠端轉移。姜光瑤等[5]的研究分析了265 例早期宮頸癌患者臨床資料，結果顯示盆腔淋巴結轉移是早期宮頸癌預后的獨立影響因素。Vural C 等[6]對不同數目陰性淋巴結早期宮頸癌術后患者進行分析，結果顯示陰性淋巴結數目越多的患者，5 年生存率越高。該結論表明淋巴轉移數目也可能影響宮頸癌術后預后。王彤等[7]對118 例腹腔鏡宮頸癌患者進行研究，發現預后影響因素包括盆腔淋巴結有轉移、脈管瘤栓，以及臨床分期＞Ⅰb2 期、深肌層浸潤。由此可見，淋巴結轉移可能與其他危險因素相關。高慧莉等[8]對淋巴結轉移陽性早期宮頸癌患者進行研究，結果顯示單一淋巴結轉移患者5 年生存率（91.26%）高于多個淋巴結轉移患者（86.29%）（P＜0.05）。該結論進一步證明淋巴結轉移數目與早期宮頸癌術后預后密切相關。而張英等[9]的報道中，觀察比較不同臨床淋巴結轉移數目（≤3 個與3 個以上）早期宮頸癌患者無遠端轉移生存率，結果顯示≤3 個生存率為87.40%，大于對照組的64.19%（P＜0.05），以上結論提示早期宮頸癌患者淋巴結轉移數目超過3 個預后較差，而無轉移患者生存率較高，且預后相對較良好。總之，淋巴結轉移是早期宮頸癌患者的預后影響因素，且其轉移數目也可作為判斷宮頸癌預后的指標之一。目前，淋巴結陽性轉移數目對早期宮頸癌預后影響的相關研究多處于試驗階段，缺少大樣本數據證實。因此，淋巴結陽性率對宮頸癌預后的預測意義可能仍需擴大樣本量進一步探索。

1.2 宮旁受侵 宮旁受侵常見的局部轉移方式為腫瘤侵襲漿膜層，主要包括宮旁軟組織受侵、宮旁淋巴結轉移、宮旁脈管內癌栓。宮旁受侵是影響早期宮頸癌預后的重要因素。有研究指出[10]，宮旁受侵是影響早期宮頸癌術后生存期的獨立因素。宮旁受侵與早期宮頸癌患者5 年總生存率密切相關，是其預后的獨立危險因素[11]。宮旁受侵影響因素較多，具體的關系尚未完全明確，普遍認為是多種因素共同作用的結果。王光艷等[12]的研究指出，腫瘤大小是宮頸癌患者發生宮旁受侵的獨立危險因素，并且明確表明腫瘤直徑大于3 cm 的患者宮旁受侵發生風險增大10%左右。分析認為可能是腫瘤直徑較大時，增加了切除難度，切除過程中不能完全切除，從而增加了宮旁受侵的風險。但具體的誘發機制仍存在爭議，需要臨床不斷的深入研究探索[13]。目前對于淋巴血管間隙浸潤與分化程度的相關性尚無統一結論，需要臨床多中心進一步研究證實。Da Yong Lee 等[14]通過多因素回歸分析發現，年齡＞65 歲的宮頸癌患者術后宮旁受侵發生率大于≤65 歲的患者，且5 年總生存率小于≤65 歲患者（P＜0.05）。該結論進一步證實了年齡也是宮頸癌患者發生宮旁受侵的危險因素之一。由于隨著年齡的增長，機體各項功能處于衰退階段，增加了宮旁受侵的發生風險。因此，臨床應加強老年（＞65 歲）早期宮頸癌患者術后宮旁受侵預防，以延長患者的生存期。分析認為可能是由于老年宮頸癌患者機體抵抗力較差，且多伴有慢性病，更容易發生病毒的持續感染。臨床應高度重視老年早期宮頸癌患者術后預后的監測。Ramirez PT 等[15]研究顯示，淋巴結轉移陽性和陰性早期宮頸癌患者宮旁受侵發生率存在顯著差異（P＜0.05），且腫瘤直徑＜2 cm 患者宮旁受侵發生率僅為0.36%（P＜0.05），該結論提示腫瘤直徑＜2 cm 和淋巴結轉移陽性均是早期宮頸癌發生宮旁受侵的危險因素。總之，早期宮頸癌術后宮旁受侵與年齡、腫瘤直徑、淋巴結轉移等密切相關，一旦發現宮旁受侵，應考慮合并其他危險因素的可能。

1.3 陰道切緣陽性 陰道切緣陽性實質上是指腫瘤細胞切除不完全或手術切除邊緣存在殘留。殘留的腫瘤組織可能增加術后復發風險，也進一步威脅患者的預后。在葛陽清等[16]的回顧性分析研究中發現，切緣陽性是影響患者總生存期和無進展生存期的獨立因素。而黃影蓓等[17]的研究也證實，近切緣陽性是影響早期宮頸癌預后的高危因素之一。所謂的近切緣是指實質腫瘤與切緣距離小于5 mm 的位置。宮頸癌根治術后近切緣陽性患者復發率顯著高于陰性患者[18]。該結論進一步提示近切緣陽性會增加復發風險，也是早期宮頸癌術后復發的高危因素。因此，對于早期宮頸癌根治術患者，術后應加強對切緣陽性率的監測，及時發現并給予有效處理，以預防或減少復發率。但是，臨床多數近切緣陽性患者同時還合并其他高危因素，例如宮旁受侵、腫瘤直徑過大、淋巴結轉移等。因此，近切緣陽性是否為早期宮頸癌預后的獨立危險因素，還需要臨床進一步證實。

2 早期宮頸癌術后預后的中危因素

2.1 深間質浸潤 宮頸癌的發生和發展過程是腫瘤細胞不斷向深部間質浸潤的一個過程，并且會逐漸到達漿膜層，進而會累及宮旁組織。深層間質浸潤是指腫瘤組織間質浸潤深度超過了2/3。多因素研究中發現[19]，間質浸潤深度超過1/2 是早期宮頸癌患者術后復發獨立危險因素。De Brot L 等[20]的研究中，觀察不同浸潤深度早期宮頸癌患者生存期，結果顯示浸潤達到全層、≥1/2 的患者5 年生存率（72.14%、90.01%） 均低于浸潤深度1/2 的患者（94.68%）（P＜0.05）。以上研究結論均證實，間質浸潤程度會影響早期宮頸癌患者的預后，且深間質浸潤會提高術后復發風險，降低患者5 年生存率。因此，臨床應將深間質浸潤患者作為復發高危人群，進行定期的檢查，以及早期預防。

2.2 淋巴血管間隙浸潤 淋巴血管間隙浸潤是腫瘤發生轉移的基礎。淋巴血管間隙浸潤是指腫瘤形成原發灶后，腫瘤新生血管形成，脫落的腫瘤細胞進入脈管，并隨著脈管系統轉移至遠處臟器。王素琴等[21]的研究中，對90 例宮頸癌術后患者預后影響因素進行研究，結果顯示淋巴血管間隙浸潤是影響患者生存率、復發率的危險因素。腫瘤脈管來源于宮頸間質，隨著浸潤深度的增加，淋巴血管間隙浸潤發生風險也隨之升高。屠曄強等[22]對存在淋巴血管間隙浸潤早期宮頸癌患者進行分析，結果顯示浸潤深度≤5 mm 的淋巴血管間隙浸潤發生率為32.19%，低于浸潤深度＞5 mm 的67.81%（P＜0.05）。以上研究也進一步證明淋巴血管間隙浸潤對早期宮頸癌患者預后具有一定的影響。

2.3 腫瘤直徑 腫瘤直徑是早期宮頸癌預后的獨立危險因素。李曉花等[23]的研究中，回顧分析190 例早期宮頸癌患者臨床資料，結果顯示腫瘤直徑＜3 cm的宮頸癌患者無瘤生存率（86.29%）高于腫瘤直徑≥3 cm 患者的無瘤生存率（45.32%）（P＜0.05）。該結論也證實了腫瘤直徑對早期宮頸癌患者預后的影響，提示腫瘤直徑越大患者預后越差。同時在Ma C等[24]的研究中發現，腫瘤直徑≤2、2～4、4～6 以及＞6 cm 患者生存率存在顯著差異，生存率隨腫瘤直徑的不斷增加而降低。而腫瘤灶的大小與其向深間質浸潤二者本身就存在著相關性，因為腫瘤體積越大則其向深間質浸潤甚至宮旁浸潤的機率也就越大，而宮頸間質的血管淋巴管豐富。腫瘤原發灶直徑的增加，其他術后危險因素發生率也會隨之增加。該結論說明腫瘤直徑在對患者預后產生影響的同時，與其他危險因素也有著某種相關性，但具體的關系還需要不斷的探索發現。

3 有爭議的因素

3.1 不良病理類型 臨床不良病理類型包括腺癌、腺鱗癌、小細胞癌等。宮頸腺癌患者由于早期診斷率較低，且淋巴結轉移發生較早。因此，與鱗癌患者比較生存期較短，治愈難度大。通常情況下，不良病理類型的發生預示著預后不良，但也有研究認為腺癌不應該作為早期宮頸癌術后預后的危險因素。莫淼等[25]對300 例早期宮頸癌術后患者進行研究，結果顯示腺癌、鱗癌患者的生存率、復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明腺癌不是影響早期宮頸癌預后的危險因素。目前，不良病理類型作為早期宮頸癌術后高危因素尚存在爭議，需要進一步研究證實。

3.2 分化程度低 腫瘤分化程度低常提示惡性程度高、侵襲性較強，但目前國內外專家對此尚無統一共識。陳煙培等[26]研究發現，分化程度是影響早期宮頸癌術后預后的危險因素之一，對分化程度低的早期宮頸癌患者術后應給予輔助治療。而徐榮等[27]通過Cox 比例風險分析發現，腫瘤直徑≥5 cm、臨床分期晚、盆腔淋巴結陽性、深肌層浸潤、無輔助治療、分化程度低的宮頸癌患者的5 年生存率較低，但分化程度低不是影響預后的獨立危險因素。茅晶晶等[28]研究發現，高、中、低分化早期宮頸癌患者的術后復發率分別為72.73%、68.22%和72.91%，差異無統計學意義（P＞0.05），提示分化程度與早期宮頸癌患者的預后無明顯關系。因此，分化程度低是否為早期宮頸癌術后復發的危險因素尚存在爭議，還需循證醫學的研究進一步證實[29-31]。

3.3 嗜神經侵襲 嗜神經侵襲是指腫瘤細胞通過神經侵襲向遠處發生轉移，與血運、淋巴結轉移存在差異。相關數據研究顯示[32-34]，嗜神經侵襲在早期宮頸癌患者中的陽性率為10.10%～30.45%。孫琴花等[35]的研究也發現，嗜神經侵襲的發生與多種因素相關，例如腫瘤直徑、宮旁浸潤、淋巴結轉移等。同時指出嗜神經侵襲陽性患者5 年生存率、無瘤生存率均低于嗜神經侵襲陰性患者（P＜0.05）。由此可見，嗜神經侵襲可作為早期宮頸癌術后選擇輔助放化療治療的重要指標。目前，也有研究證實，嗜神經侵襲對早期宮頸癌術后5 年生存率的影響。雖然有影響，但對復發率的預測價值較小，可將其作為晚期宮頸癌或淋巴結轉移陽性患者的監測指標之一，特別是合并其他高危因素時，應給予加強治療。但是嗜神經侵襲陽性與危險因素共存時，具體的處理方法目前尚無定論，需要進一步研究。

4 總結

早期宮頸癌術后預后的危險因素主要包括淋巴結轉移、宮旁受侵、陰道切緣陽性、深間質浸潤、淋巴血管間隙浸潤、腫瘤直徑≥4 cm 患者，且以上結論大多數得到研究證實，臨床應予以重視，以改善早期宮頸癌術后患者的預后。對于一些爭議因素是否影響宮頸癌預后還需要深入的研究。同時早期宮頸癌預后影響因素是同時存在的，臨床不能夸大某一因素的價值，應重視對多因素的綜合分析，以促進患者的預后改善。而對于以上因素出現時，臨床應如何有效處理，還需要不斷的總結和探究。