脊柱結核分型及手術治療研究現狀

龍長江，張賀成，車曉明

（1.青海大學研究生院，青海 西寧 810016；2.青海省人民醫院骨科，青海 西寧 810016）

脊柱結核（spinal tuberculosis）于1779 年被英國學者Pott 首次報道[1]，故又稱Pott 病，是結核分支桿菌通過血液擴散的方式傳播而來。據統計[2]，脊柱結核占肺外結核的15%，占骨與關節結核的50%，最常見于腰椎，其次見于胸椎、頸椎等。患者中約20%～30%會出現低熱、盜汗、乏力等典型癥狀[3]，隨著病情進展，出現寒性膿腫、后凸畸形、神經功能損害等特征性改變。如治療不及時，極易造成脊柱畸形、神經壓迫等嚴重后果，因此早期干預治療具有重要意義。目前脊柱結核的分型方法眾多，但對臨床手術有重要指導意義的較少，且由于對脊柱結核的認識存在差異，導致外科手術方式選擇不一，在臨床手術治療中存在較大爭議。本文主要對脊柱結核的分型、手術治療現狀進行綜述，以期提高臨床對脊柱結核的認識。

1 脊柱結核的分型

1.1 病理分型 一般單純通過病理學角度觀察病變組織內的病理性特征對脊柱結核進行病理分型，根據干酪樣壞死、結核性肉芽組織、死骨等病理特征將脊柱結核分為干酪樣壞死型、增生性型兩種[4]。該分型方法可作為脊柱結核診斷及鑒別診斷的病理學依據，但對手術方式的選擇及外科治療指導意義不大，因此在臨床治療中應用相對較少。

1.2 影像學分型

1.2.1 X 線分型 脊柱結核應用最為廣泛的分型是傳統X 線分型。傳統分型是根據病變部位進行分類，分為中心型、邊緣型、骨膜下型3 個亞型。由于少數結核還會侵犯橫突、棘突、小關節以及椎弓根等部位，因此張光鉑等[5]提出了附件型結核，對傳統分型進行了補充。此分型方法簡單，便于掌握，適用于脊柱結核的臨床診斷，對臨床手術入路的選擇有一定的指導意義。但因其對多節段及跳躍式、侵犯椎管的脊柱結核缺少描述，所以臨床上更多將其作為一種分類方法，無法為臨床提供明確的治療指導。

1.2.2 CT 分型 1993 年Jain R 等[6]通過對印度本土脊柱結核患者資料進行收集和回顧性分析，結合CT影像下骨質破壞形態以及局部病灶骨質硬化等特點，提出了CT 分型方法，將脊柱結核分為碎片型、溶骨型、骨膜下或邊緣型及局灶硬化型。另外，Jain R等還提出碎片型為最具代表性的常見類型，約占脊柱結核的47%。有學者[7]基于脊柱結核CT 影像學表現及其病灶位置將脊柱結核分為4 型。該分型除提出的椎體型和椎旁膿腫型與傳統分型中的中心型邊緣型相對應外，還提出了脊神經根管（椎間孔）型及椎管（脊髓）型兩種新的亞型，用于表述脊柱結核發展的嚴重階段。此外，結合CT 影像學的特征，除描述了椎體破壞的部位、程度以及膿腫大小外，還涉及了神經損害因素，從而使得CT 分型方案進一步完善，對臨床診斷和治療提供了更多的參考。

上述CT 分型方案能夠對脊柱結核的診斷及鑒別診斷提供參考依據，但對于脊柱結核的臨床治療，尤其是手術方案的選擇指導意義較小。王自立[8]研究發現，脊柱結核病灶中的硬化壁是阻礙藥物進入病灶中心的關鍵。因此根據病灶邊緣是否存在硬化帶，提出新的CT 分型，即硬化型和非硬化型。尤其是針對硬化型難以根治及容易復發的特點，闡述了病灶徹底清除的原則，明確界定了的脊柱結核病灶清除范圍。

1.2.3 MRI 分型 Oguz E 等[9]根據膿腫形成、椎間盤破壞、椎體破壞、后凸畸形、脊柱穩定性、矢狀面指數、神經系統損害7 個方面提出了GATA 分型。該分型不但闡明了手術指征，而且針對4 種類型分別提出穿刺引流、植骨融合、椎管減壓、截骨矯形等具體手術方案。此分型較全面的涉及到脊柱結核的影像學特征，而且提供了治療方式，臨床應用較為廣泛，較此前的分型方法在臨床手術及治療上更有指導意義，因此該分型是經典的分型方法之一。張忠民等[10]認為，GATA 分型在手術指導中未結合當時的神經功能狀態，故存在一定缺陷。隨后張忠民等對230 例脊柱結核患者核磁資料及外科治療方式進行回顧性分析，提出的SMU 分型不僅明確了手術指征，同時還界定了前、后手術入路的選擇，并對跳躍式脊柱結核和附件結核均做了補充性說明。有研究表明[11]，SMU 分型與臨床聯系緊密，有較好的臨床實用價值。此外，有研究對上述兩種分型進行對比[12]，認為SMU 分型在可信度和重復性上具有明顯優勢。

此外，Mehta JS 等[13]考慮到胸腰椎是脊柱結核好發部位，結合MRI 的影像學特征，充分考慮病灶位置、脊柱穩定性等因素，對采取不同手術方式的胸椎結核患者進行分類，提出了胸椎結核分型方法。分型中除明確了手術指征及手術入路以外，還詳細介紹了如何保護胸腰椎的運動功能、植骨塊的穩定性以及胸椎結核手術時應如何避免開胸等問題。雖然分型治療中提及的金屬絲內固定方式相比目前的椎弓根螺釘缺少優勢，但其中的一些手術技巧可以為臨床手術提供參考。

脊柱結核除了靜態的影像學變化，是否處于病變的活動期也是臨床手術時機選擇的重要依據。張西峰[14]根據脊柱結核是否處于活動期或穩定期以及有無神經損害和后凸畸形分為4 個亞型，提出活動期的病變應先采取抗結核治療，明確了手術時機，且對脊柱結核的微創治療提供了參考依據。此外，該研究將膿腫、竇道、死骨、空洞排除于分型標準之外，簡化分型方法，提高了可信度。該分型緊密結合臨床，對病情嚴重程度、治療方法和預后進行定位，對指導臨床治療有重要意義。

2 脊柱結核的手術治療

2.1 開放手術 脊柱結核的開放手術方式主要為病灶清除、植骨融合及內固定，對于有明顯神經損害癥狀及嚴重后凸畸形的病例還需行椎管減壓及截骨矯形。從手術入路而言，通常分為前方入路、后方入路或前后路聯合入路。

2.1.1 前方入路 脊柱結核病變部位多位于前中柱，故前方入路顯露病灶更充分，除便于徹底清除病灶外，還方便進行直視下植骨操作和前路內固定。此外，前方操作不損傷后柱韌帶復合體，從而保留后柱穩定性。Liu P 等[15]認為前方入路更為直接針對病灶，在椎體高度的恢復，尤其是植骨重建上更具優勢。Manzur M 等[16]研究發現，前路植骨重建融合率高達94.2%，且隨訪中未發現內固定松動及斷裂。然而，前方入路同樣存在不足之處。Ling T 等[17]認為前路手術在矯正后凸畸形方面存在局限，并指出前路手術不適用于后凸Cobb 角＞30°的患者。Hassan K等[18]的研究也進一步證實了該問題。此外，前路手術還存在較大風險，比如損傷重要器官、血管，操作中可造成結核分支桿菌在腹腔內傳播，對于多節段椎體破壞的患者甚至可能出現內固定失敗。

2.1.2 后方入路 后方入路更便于行椎管減壓及神經探查，在顯露及清除病灶上由于存在后柱結構的阻礙，不僅清創效果不如前路，而且存在將病灶帶入正常脊柱后柱的風險，同時術野顯露也不如前方入路充分，甚至部分操作需要在盲視下進行，可能引發硬脊膜、神經損傷等并發癥[19]。但部分學者持相反的觀點，認為熟練的后方操作可在病灶清除、植骨融合和內固定方面達到滿意效果[20]。與前方入路相比，椎弓根螺釘固定更符合脊柱生物力學特點，提供強有力的支撐，而且矯正畸形的效果也更好，還可以減少病灶擴散[21]。此外，后路手術避免了損傷氣管、食管、腹腔重要組織等風險，在手術時間、術中出血量、術后并發癥等方面更有優勢[22]。

2.1.3 前后聯合入路 前后聯合入路手術兼顧前方入路與后方入路的優點，同時互補缺點，既可通過前路徹底清創和重建椎體高度，又可通過后路矯正后凸畸形，提供良好的固定支撐。研究表明[23]，前后聯合入路對多節段病變以及嚴重后凸畸形的脊柱結核治療效果明顯更佳。但前后入路是否一期前后路聯合手術，還是分期前后路手術，仍有眾多爭議。

Shen J 等[24]對67 例脊柱結核患者采取一期前后路聯合手術，使用VAS 疼痛模擬評分、Frankel 神經損害分型、Cobb 角等指標隨訪評估，認為一期前后聯合入路無論是緩解疼痛，還是神經功能恢復和畸形矯形均取得良好的效果。類似的研究也得到了相同的結果[25，26]。但是有研究指出[27]，一期前后聯合入路的術中出血量、手術持續時間以及術后并發癥較單純前入路或后入路明顯增加。

為解決一期手術的不足，有學者提出可一期前入路行病灶清除，二期后入路進行矯形及內固定，避免了前、后入路同時進行造成的術中出血量過多、手術時間過長以及術中變換體位增加患者損傷及感染的風險[28]。也有學者選擇一期后路行后路內固定，二期再行前路病灶清除和植骨[29]，但無論何種分期手術，均會增加患者的住院時間及治療費用，尤其是增加患者二次麻醉和手術帶來的痛苦和風險。

聯合手術通常用于嚴重后凸畸形和多節段脊柱結核[23，30]，一期聯合手術和分期聯合手術各有利弊。有學者提出，對于患者病變程度較輕、一般情況較好，可通過一期聯合手術縮短治療周期以及減少多次手術帶來的風險和痛苦。若患者伴有嚴重基礎疾病不能耐受一次性手術或者病變程度較為嚴重，采用分期手術則可增加手術安全性[31]。

如經后方入路可以達到“徹底”病灶清除，則選擇單純后方入路病灶清除植骨融合內固定術；如后方入路不能達到“徹底”病灶清除，則選擇前后聯合入路手術[30]。

2.2 微創手術 微創手術具有創傷小、恢復快等優點[32]，相比于開放手術，可減少病灶擴散幾率。其術式主要包括經皮穿刺局部沖洗化療、內鏡及經皮內窺鏡下病灶清除等。張西峰等[33]通過經皮穿刺置管引流結合抗結核藥物局部化療的方式在脊柱結核治療中取得了良好的效果，并指出該術式與傳統病灶清除具有同等的療效。此外，類似研究[34]證實了其住院及手術時間、術中出血量均優于較傳統病灶清除術。除經皮穿刺化療外，經胸、腹腔內鏡下病灶清除由于病灶顯露效果更佳，其適應證也更加廣泛[35]。Bomback DA 等[36]對胸腔鏡手術和開胸手術進行對比研究，發現在植骨融合率、畸形矯正、手術時間、術后功能恢復及并發癥等方面均優于開胸手術。同時，Zhang X 等[35]對腹腔鏡的手術方式研究也得到了同樣效果。隨著經皮脊柱內窺鏡技術在腰椎間盤突出癥等疾病的治療上取得巨大突破和進展，該技術也在脊柱結核治療中得到應用。Yang JS 等[37]對采用經皮脊柱內窺鏡技術治療的75 例脊柱結核患者36 個月以上的隨訪數據進行回顧性研究，證實了經皮脊柱內窺鏡技術在脊柱結核治療中的安全有效性。

由于內鏡和經皮脊柱內窺鏡輔助下的脊柱結核手術臨床使用較少，目前無論是手術方式的選擇、手術指征的判定和手術本身的有效性方面還有待更多循證醫學證據。除此之外，此類手術還存在學習曲線長、操作技術要求高、設備昂貴以及對復雜結核病例治療的局限等缺點。

2.3 開放與微創的選擇 脊柱結核手術開放與微創的選擇，源于對脊柱結核疾病本身及疾病轉歸的認識。徹底清除脊柱結核病灶中的硬化壁、死骨、膿腫及壞死物才能達到理想療效以及有效防止復發[37]。但國內一些學者認為徹底清除脊柱結核病灶的標準是一個相對性問題，如果一味追求徹底清創而不顧骨質的保護可能將得不償失[38]。另外有學者并不強調徹底清除病灶，不但認為死骨及硬化骨都不是復發的主要因素，而且過度清除硬化骨等反而會影響脊柱穩定性，除了神經壓迫是開放手術的絕對適應證以外，大部分均可通過引流化療的方式治愈。徹底清除病灶、死骨往往需要開放的直視手術，而持反對觀點的更傾向于微創術式。

3 總結

脊柱結核是較為嚴重的肺外結核表現形式，目前的臨床分型主要以病變部位分類為主，僅部分分型對臨床具有指導意義，但由于脊柱結核在臨床診療中需要考量的參數較多，分型相對復雜，從而導致分型的信度和重復性較低，不便于臨床使用。脊柱結核的手術選擇方式眾多，但是對該病的認識存在差異，導致臨床上缺乏統一的規范和標準。隨著微創手術優勢不斷突顯，技術不斷創新，未來微創手術也是脊柱結核治療的一種重要方法。考慮到脊柱結核的自身特點，只有不斷提升對疾病的認識并開展深入的基礎研究，才能準確的把握疾病的分型及手術治療方案。