延遲腹腔鏡膽囊切除術對老年結石性膽囊炎患者圍術期指標及預后生存質量的影響

張德龍，孫昱慧，薛金晶

（1.沈陽市第六人民醫院外四科，遼寧 沈陽 110000；2.北部戰區總醫院和平院區產二科，遼寧 沈陽 110000）

急性結石性膽囊炎（ACC）嚴重情況下可導致壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、腹腔感染等并發癥，甚至危及患者生命[1，2]。現階段，腹腔鏡膽囊切除術（LC）是ACC 首選治療方案，但手術時機選擇尚存在爭議[3]。依據手術時機不同，LC 可分為早期腹腔鏡膽囊切除術（ELC）與延遲腹腔鏡膽囊切除術（DLC），前者為發病72 h 內進行手術，后者為發病72 h 后進行手術。傳統觀點認為，ACC 發病72 h 內行手術切除效果最佳[4-6]。但ACC 多為老年患者，其麻醉及手術耐受性較差，早期手術風險大[7]。因此，降低老年ACC患者的麻醉及手術風險是保證LC 治療安全的重要前提。通過輔助方案緩解其炎性癥狀，降低其麻醉風險后行延遲手術治療可獲得最大收益[8]。目前，ELC與DLC 的選擇尚未有定論，本研究選取60 例老年ACC 患者為研究對象，探究DLC 對老年ACC 患者圍術期指標及預后生存質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2019 年3 月沈陽市第六人民醫院普外科和北部戰區總醫院收治的60 例老年ACC 患者，依據治療方案不同分為組。對照組為ELC 治療（n=30），男18 例，女12 例；年齡60～82 歲，平均年齡（67.83±3.69）歲。觀察組為DLC治療（n=30），男19 例，女11 例；年齡60～84 歲，平均年齡（67.76±3.70）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經醫院倫理委員會審批，患者及家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經實驗室檢查及磁共振成像檢查確診為ACC；②符合腹腔鏡膽囊切除術治療指征；③無手術及麻醉禁忌。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②肝、腎功能異常者；③伴有急性胰腺炎、膽總管結石及Mirizzi 綜合癥的患者；④存在上腹部手術史患者。

1.3 方法 對照組為ELC 方案。患者取頭高腳低仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于臍下做弧形切口（1 cm），常規建立氣腹（壓力：10～12 mmHg），隨后置入腹腔鏡；在腹腔鏡視野監視下于劍突及右側肋緣下做切口，將腹腔鏡器械以四孔法置入腹腔。探查完畢后對粘連的組織及膽囊進行分離，膽囊張力大者需先行減壓操作，隨后將膽總管及膽囊管進行鈍性分離，夾閉膽囊動脈與膽囊管，隨后將其切斷，并切除病變的膽囊，止血、沖洗后，留置引流管，依次縫合傷口。觀察組為DLC 方案。先于局麻下行經皮膽囊造瘺術對淤積膽汁進行引流，該手術選擇前外側經肝途徑，于超聲引導下采用穿刺針從膽囊1/3 附著處進入膽囊腔內，行導管引流，以緩解膽囊高壓。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率（切口感染、肺炎、心力衰竭、腹腔感染、膽管損傷）、WBC、CRP、NEU%、預后生存質量及病死率（術后6 個月）。預后生存質量：采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100）[9]評定，滿分100 分，優：WHOQOL-100 分數≥70 分；良：50 分≤WHOQOL-100 分數＜70 分；可：30 分≤WHOQOL-100 分數＜50 分；差：WHOQOL-100 分數＜30 分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較 觀察組手術時間、術后引流時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（n=30，±s）

表1 兩組圍術期指標比較（n=30，±s）

2.2 中轉開腹率及并發癥發生率比較 觀察組中轉開腹率及并發癥發生率小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組中轉開腹率及術后并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 NEU%、CRP、WBC 比較 兩組治療后NEU%、CRP、WBC 均低于術前（P＜0.05），但組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組NEU%、CRP、WBC 指標比較（±s）

表3 兩組NEU%、CRP、WBC 指標比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 優良率及病死率比較 兩組預后優良率、病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組預后生存質量及病死率比較[n（%）]

3 討論

老年人是ACC 高發群體，LC 為其首選治療方案，但關于該手術時機的選擇尚無統一定論，ELC與DLC 的應用也存在一定爭議[10]。目前多數研究均支持ACC 患者行ELC 治療。2018 東京指南建議[11]，急性膽囊炎患者起病時間在72 h 內行LC 治療，療效確切。但老年患者多合并高血壓、冠心病等基礎疾病，其機體功能衰退，抵抗力低下，對全身麻醉的耐受性普遍較差，易導致手術風險的上升，增加中轉開腹及術后并發癥的發生概率[12，13]。基于此，先于局部麻醉下開展膽汁引流等治療方案，以降低膽內壓力，減輕炎癥反應，解除梗阻的同時，為LC 方案的實施提供良好的手術條件；在此基礎上行DLC 治療，可有效提高手術的安全性，降低老年患者的中轉開腹及術后并發癥風險[14，15]。

本研究中觀察組手術時間、術后引流時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組（P＜0.05），提示DLC 方案可縮短患者的手術時間及術后引流時間，同時減少手術出血量，這與郭貽龍等[16]研究一致。分析原因，起病72 h 內患者膽囊周圍炎癥通常較重，且膽囊表面充血明顯，易引起術中出血[17]；而延遲方案可先行減壓治療，有利于控制感染，緩解病情，其手術條件更為充分，因而開展更為順利，大大縮短了患者的手術及術后引流時間，且手術出血量也相對較少[18]。觀察組的中轉開腹率及術后并發癥發生率均小于對照組（P＜0.05），表明DLC 方案可降低患者的中轉開腹及手術并發癥風險，具有更高的安全性。延遲方案可通過術前減壓降低其麻醉及手術風險，改善老年患者的自身手術條件，為手術方案的順利開展提供良好基礎，以保證其臨床安全[19]。NEU%、CRP 及WBC 均是ACC 常用檢測指標，其水平越高代表機體炎癥反應越嚴重。術后兩組NEU%、CRP、WBC 指標均有下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明DLC 均可有效降低患者的體內炎性反應，其效果與ELC 相仿。此外，兩組預后優良率、病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示DLC 與ELC 方案的預后效果相當，該方案對于老年患者病死率無明顯改善，可能與本次納入病例基數較少、術后觀察時間較短等因素有關，尚需臨床的進一步探究與證實。

綜上所述，DLC 治療老年ACC 患者效果確切，可有效改善患者的圍術期指標，降低中轉開腹及術后并發癥風險，提升手術安全，其手術效果及患者預后均與ELC 方案相仿。