體溫保護對老年前列腺電切患者腦氧飽和度與圍術期神經認知功能的影響

劉珂 沈棋洪 姚益冰 侯曉敏 劉明娟 周煦燕

前列腺電切術中大量灌洗液（室溫或加溫后的0.9%NaCl溶液）的使用會使機體喪失大量熱量，引發圍術期低體溫。體溫降低一方面可使腦代謝率下降，另一方面又會使腦血流發生改變，從而影響腦的氧供需平衡，可導致腦功能改變，從而引起圍術期神經認知功能障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）。本研究旨在探討全身麻醉下經尿道前列腺切除術（trans urethral resection prostate，TURP）老年患者體溫保護對其腦氧飽和度與圍術期神經認知功能的影響，以更好指導麻醉手術過程中對患者的體溫管理，有利于術后恢復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在嘉興市第一醫院于全身麻醉下行擇期TURP的患者60例，年齡 65～75歲，ASA I～II級，均進行標準術前準備，采用電腦隨機法分為保溫組和對照組，每組各30例。排除標準：術前存在認知功能低下（MoCA評分＜26分）及其他心理疾病者；術前存在藥物成癮史或藥物依賴史；術前存在未控制的高血壓、糖尿病患者；術前存在嚴重其他器官合并癥；無法進行正常交流者；文盲以及術后無法配合認知功能評估者；術中生命體征發生明顯波動如嚴重低血壓、心律失常等，或其他嚴重并發癥者如TURP綜合征等。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均予以芬太尼4 μg/kg+異丙酚1.5 mg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈快誘導，術中靜脈泵注異丙酚0.03 mg/（kg·min）吸入七氟烷1.5%～2%維持麻醉深度使BIS值處于40～60，調節呼吸機參數維持ETCO2在35～45 mmHg，間斷靜推順阿曲庫銨維持肌松，術中所輸液體均加溫至40 ℃，輸液速度控制在10 mL/（kg·h）。保溫組給予溫熱液體以及加溫毯保溫（設定溫度39 ℃），對照組僅給予溫熱液體。兩組所使用灌洗液均加溫至37 ℃，術畢送至PACU復蘇。

1.3 觀察指標 （1）收集患者的年齡、體重、手術時間、術中灌洗液用量、清醒拔管時間等一般資料。（2）測量并記錄實施麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、蘇醒后30 min（T4）的患者核心溫度（博朗體溫槍）、平均動脈壓（MAP）、PaO2、PaCO2，以及局部腦組織氧飽和度（regional cerebral oxygenation，rSO2）（美國CAS Medical Systems腦氧飽和度監測儀，MC-2030C）。（3）在術前1 d（D0）、術后第1天（D1）、術后第3天（D3）使用MoCA 量表評估患者的認知功能（注意與集中、執行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力），包括交替連線測驗、視空間與執行功能、命名、記憶、注意、句子復述詞語流暢性、抽象、延遲回憶和定向等11項。圍術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）的診斷：計算所有患者D0的MoCA 量表各項得分的標準差，將術前得分和術后得分與該項測驗的標準差比較，若降幅≥一個標準差，則評定該項測驗出現認知功能受損；若術后有兩項以上測驗出現認知功能受損，則診斷患者存在PND。（4）不良反應發生情況：包括術后躁動、惡心嘔吐、寒戰等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n=30，（±s）]

表1 兩組患者的一般資料比較[n=30，（±s）]

組. 年齡（歲. 體重（kg. 手術時間（min）灌洗液用量（mL）拔管時間（min）保溫. 69±. 64.83±5.45 64.70±4.22 6,353.33±342.14 30.77±3.14對照. 69±. 64.17±5.17 64.80±5.49 6,483.33±505.20 30.03±3.12 t. -0.13 0.44 -0.08 -1.10 1.00 P. 0.90 0.67 0.94 0.28 0.33

2.2 兩組患者的核心溫度、MAP、PaO2、PaCO2及rSO2的變化 兩組患者T1～T4的核心溫度、MAP、rSO2均較T0時有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。與保溫組比較，對照組患者T1～T4的體溫降幅更大，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T0～T4各時間點的MAP、PaO2和PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組患者T1～T3各時間點的rSO2較保溫組降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組患者的核心溫度、MAP、PaO2及PaCO2比較[n=30，（±s）]

表2 兩組患者的核心溫度、MAP、PaO2及PaCO2比較[n=30，（±s）]

注：組內與T0時比較，#P＜0.05；與保溫組比較，*P＜0.05

時. 核心溫度（℃. MAP（mmHg. PaO2（mmHg. PaCO2（mmHg）保溫. 對照. 保溫. 對照. 保溫. 對照. 保溫. 對照組T0 36.96±0.17 36.88±0.20 107.57±3.05 107.43±3.12 83.77±3.09 84.03±3.36 38.13±1.61 37.77±1.79 T1 36.72±0.15#. 36.57±0.19*#. 97.43±3.10#. 97.37±1.92#. 186.73±3.51#. 186.63±2.58#. 43.03±1.54#. 42.37±1.40#T2 36.58±0.15#. 36.26±0.20*#. 94.03±2.98 93.93±1.64#. 186.77±3.05#. 185.57±2.40#. 42.57±1.65#. 41.93±1.57#T3 36.50±0.14#. 35.93±0.19*#. 94.47±2.65#. 94.27±1.26#. 185.23±2.93#. 185.13±2.65#. 42.53±1.50#. 42.47±1.68#T4 36.48±0.10#. 35.91±0.23*#. 103.07±3.24#. 103.77±2.66#. 81.47±3.01#. 81.53±2.45#. 40.93±1.76#. 40.47±1.38#

表3 兩組患者的rSO2變化[n=30，（±s）]

表3 兩組患者的rSO2變化[n=30，（±s）]

注：組內與T0時比較，#P＜0.05；與保溫組比較，*P＜0.05

時. 左側rSO2（%. 右側rSO2（%）保溫. 對照. 保溫. 對照組T0 75.73±1.64 75.87±1.85 74.67±1.63 74.47±1.31 T1 68.67±2.11#. 64.23±1.31*#. 68.77±1.98#. 62.93±2.00*#T2 65.57±1.79#. 61.77±1.36*#. 65.23±1.50#. 61.57±1.25*#T3 66.43±1.87#. 62.47±1.31*#. 66.03±1.50#. 62.07±1.41*#T4 72.93±1.60#. 72.87±1.66#. 73.47±1.61#. 71.77±1.52#

2.3 兩組患者的MoCA評分變化 對照組術后第1天的MoCA評分明顯低于保溫組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前、術后第3天，兩組患者MoCA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前、術后第1天及第3天MoCA評分情況[n=30，（±s）]

表4 兩組患者術前、術后第1天及第3天MoCA評分情況[n=30，（±s）]

注：與保溫組比較，#P＜0.05

組. MoCA評分（分）D0 D1 D3保溫. 28.13±1.17 26.63±1.96 28.87±1.14對照. 28.27±1.05 24.53±2.62. 28.83±1.02

2.4 兩組術后PND發生率比較 對照組術后PND發生率為33.3%（10/30），明顯高于保溫組的6.7%（2/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 對照組出現寒戰2例、術后躁動2例、惡心嘔吐3例，保溫組出現寒戰7例、術后躁動3例、惡心嘔吐3例。兩組的寒戰發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他不良反應發生率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

正常情況下，人體的核心體溫穩定在37℃左右，在很小的范圍（0.2℃）內波動[1-2]，在麻醉狀態、應激等情況下核心體溫的變化幅度會顯著增大。對全身麻醉的患者來說，置身于低溫的手術室中，外科手術的體腔暴露、術中使用沖洗液等因素均會明顯影響其核心體溫。有報道，接受外科手術的患者有50%～70%可出現圍術期低溫的情況[3-4]，而老年患者由于機體的儲備功能減退，圍術期低體溫更為多見[5]，并且導致術后并發癥和相關死亡率明顯上升[6]。該研究所有患者術中及術后的核心溫度均較術前（T0）有所下降，但對照組患者的體溫降低幅度更大，說明使用保溫毯進行保溫并不能使患者的核心體溫維持恒定，但能減少患者直接置身于手術間所引起的熱量丟失及體溫降低，使體溫變化更趨平緩[7-8]。正常人體體熱分布具有非均勻的特點，表現為由中心向外周逐漸降低，即中心溫度會比外周溫度高。正常情況下，機體可通過調節外周血管舒縮來控制外周熱量的散失，從而維持核心溫度的穩定。全身麻醉會抑制下丘腦體溫調節中樞，通過血管舒縮調節熱量散失的功能喪失，同時麻醉藥物直接的外周血管擴張作用，一方面使中心熱量向外周擴散增加，并且增加程度與外周溫度的高低成反比；另一方面外周散失到環境中的熱量也會增加，這符合對照組體溫下降更明顯的情況。而使用加溫毯可使患者從環境中獲得熱量，使外周溫度提高，減小了中心-外周溫度差，因而改變了體溫再分布的情況，故保溫組各時間點的體溫下降表現更為平緩。

由于腦部血流中靜脈血流占比＞80%，rSO2主要反映腦部靜脈氧飽和度，同時缺氧、酸中毒等因素影響，因而能較準確反映腦部氧供需平衡的變化[9]。BIAS 等[10]通過聽覺誘發電位測試所證實，rSO2＜50%或較基準值減少＞20%對診斷腦缺血有重要臨床意義。FDA已認定可通過測定頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）監測大腦氧飽和度[11]，而SjvO2與rSO2之間存在較好相關性[12]，因此rSO2可用來反映及評估腦氧供需平衡。劉珊珊等[13]研究提示，術中rSO2的降低與術后認知功能下降有關。正常情況下，腦血管具有自身調節功能，腦血流量與腦代謝率呈正比，但腦血流改變對氧攝取率的影響不顯著[14-15]。因此，非麻醉狀態下腦的氧供需平衡不會明顯被腦血流改變所影響。圍術期rSO2可被體溫、PaCO2、PaO2、MAP、顱骨厚度、探頭位置等因素影響[16]。該研究兩組患者各時間點的MAP無明顯差異，同時將兩組EtCO2控制在35～45 mmHg，以盡可能排除體溫之外其他因素對rSO2的影響，rSO2的變化主要取決于體溫改變。前列腺電切術中機體熱量會隨著灌洗液流失，從而造成患者核心體溫的下降。全麻狀態下，腦血管自身調節功能被改變；體溫降低，可使腦代謝率下降、使腦血流發生改變，兩者共同影響腦的氧供需平衡。研究發現，在老年患者PND的發生、發展中，術中腦氧供需平衡被打破起著重要作用[17-18]。近期有研究證實，rSO2變異度大與PND的發生密切相關[19-20]。

PND包括術前存在的認知功能障礙、術后譫妄、神經認知恢復延遲、術后神經認知障礙和手術12個月后出現的認知障礙，是常見于老年患者的一種圍術期并發癥[21]，短期發生率為26%～80%，長期發生率高達37%。PND的發生會對患者精神神經系統造成嚴重危害，加重經濟負擔[22]。目前，PND的病理生理機制尚不清楚，也未見絕對有效的治療方案，因此尋找有效的預防措施顯得尤為重要[23]。PND的檢測缺乏金標準，目前臨床上多采用神經心理學檢查，其中以記憶力測試最為廣泛[24]，MoCA量表是常用的方法之一，在輕中度認知功能障礙評估方面具有一定優勢，其分項比較詳細，較MMSE更注重注意力和執行能力，而且更少受教育程度影響[25]，在老年患者PND的評價上有較好可行性。該研究兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在T1～T4各監測時間點的rSO2均在正常范圍內，但明顯低于T0，對照組降幅較保溫組更為明顯，說明患者體溫改變對rSO2有影響，可能是因為麻醉、手術以及體溫降低導致腦氧供和氧耗的平衡被打破。對照組患者術后1 d的MoCA評分明顯低于保溫組，PND發生率明顯高于保溫組，術后寒戰發生率顯著高于保溫組，而術后躁動、惡心嘔吐的發生率組間差異無統計學意義（P＞0.05），說明加強保溫能夠降低PND及術后寒戰發生率，也提示術中rSO2降低與PND的發生存在相關性。

綜上所述，術中加強體溫保護有利于維護患者核心體溫的穩定、腦氧供平衡的保持，保護患者腦功能，降低PND及術后寒戰發生率。