柴胡加龍骨牡蠣湯加減干預肝郁型失眠的臨床效果

吳山永 儲水鑫 高峰 姜寧華

作者單位： 314099 嘉興學院附屬第二醫院（吳山永 儲水鑫姜寧華）314033嘉興市中醫醫院（高峰）

失眠是由于入睡困難或睡眠維持困難導致睡眠質量、數量以及深度達不到人體的正常生理需求，而影響到日常生活的一種主觀體驗，臨床主要表現為入眠困難、容易醒或醒后難以入睡、睡眠淺甚至徹夜不眠等，伴隨注意力、記憶力的下降[1]。隨著現代社會的快速發展，我國的失眠發病率呈逐年遞增趨勢[2]。失眠已成為心血管疾病、內分泌紊亂、免疫功能低下、抑郁癥等疾患的獨立預測因子[3]。失眠，中醫學又稱“不寐”“不得眠”等，主要由情志所擾、脾胃不和及體虛久病所致，主要病機是臟腑功能失調、氣血紊亂、陰陽不和以致心神被擾、神不守常、陽不入陰，陰陽失衡而不得安臥[4]。筆者跟隨名中醫儲水鑫教授學習并結合多年臨床實踐發現，情志因素是導致失眠的主要原因，肝郁型失眠已成為臨床上常見的證型[5]，基于引陽入陰理論治療失眠具有較好的臨床療效。該研究旨在觀察柴胡加龍骨牡蠣湯加減干預肝郁型失眠的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年 1月 至2021年 12月在嘉興學院附屬第二醫院門診就診的肝郁型失眠患者60例。納入標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《中醫內科學》第7版中“不寐”，符合失眠-肝郁型的中醫證候診斷標準。主癥：入睡困難、睡眠淺、醒后難以入睡、輾轉難眠、多夢；次癥：或善太息，情緒低落，甚則急躁易怒、頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，兩脅脹痛，甚則便干尿赤，舌質紅、苔薄黃、脈弦數等臨床癥狀；主癥≥1項+次癥≥3項，即可診斷。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組，男16例，女14例；年齡 46～80（71.16±8.19）歲。觀察組，男17例，女13例；年齡 45～78（71.22±7.75）歲。兩組的性別、年齡資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）常規健康教育：①保持相對規律的作息時間；②睡前避免劇烈活動、情緒波動等可能會影響入睡的事情；③盡量保持睡眠環境安靜；④在項目研究過程中，應維持平和的心態。（2）對照組：給予谷維素片（廠家：山東魯西藥業有限公司；批號：國藥準字 H37020871），睡前口服，2片/次，1次/d。（3）觀察組：給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。處方：柴胡18 g、黃芩10 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、黨參10 g、姜半夏10 g、桂枝9 g、茯苓10 g、生大黃10 g、煅磁石20 g、焦梔子10 g、生白芍10 g、生姜6 g、大棗10 g，1劑/d，水煎服，分早晚兩次。兩組均持續治療4周。

1.3 觀察指標 （1）睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[7]進行睡眠質量評估，依據患者癥狀程度分為重、中、輕、無4個等級，重度3分、中度2分、輕度1分、無0分，分值越低則說明睡眠質量越好。（2）臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中失眠的評價標準，分為基本治愈、顯著有效、一般有效、無效。總有效率=（基本治愈+顯著有效+一般有效）例數÷總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率（83.33%）明顯高于對照組（36.67%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較[n=30，n（%）]

2.2 治療前后兩組患者的PSQI總分比較 對照組治療前后的PSQI總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后的 PSQI總分較治療前降低，且較對照組治療后明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者的PSQI總分比較[n=30，分，（±s）]

表2 治療前后兩組患者的PSQI總分比較[n=30，分，（±s）]

組. 治療. 治療. t. P值觀察. 11.29±2.01 8.36±3.39 4.325 ＜0.001對照. 12.41±2.39 12.74±3.11 0.563 0.572 t. -1.343 -4.375 P. 0.128 ＜0.001

3 討論

隨著現代生活步伐的不斷加速，失眠已成為一個重要的公共衛生問題，威脅著人們健康，其既是醫學問題，也是社會問題[8]。現代醫學治療失眠癥以苯二氮卓類、非苯二氮卓類、巴比妥類等藥物治療為主，應用較為普遍的是苯二氮卓類，往往與抗抑郁藥、抗精神病藥等聯合使用，但臨床上存在一定的局限性和不良反應。失眠可歸屬于中醫學“不得眠”“不得臥”“目不暝”“不寐”范疇[9]。《靈樞·口問》對“寤寐”作出解釋：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，《靈樞·大惑論》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，所以中醫認為失眠癥的主要病機是陽不入陰。《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛……不得入于陰，陰虛故目不瞑”[10]，此段論述了邪氣所致的失眠，五臟六腑為邪所客，客邪盤踞臟腑，導致衛氣運行失常，不能入于陰，而導致不寐。《靈樞·大惑論》云：“病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，直接指出衛氣停留于陽分、不得入于陰是為失眠的最終病機。該研究納入的均為肝郁型失眠患者，肝屬木，主升發，喜條達，惡抑郁，主疏泄。由于患者情志不暢，氣機失于疏泄，日久肝郁氣滯，化火上擾心神；或郁怒傷肝，化火傷陰，釀生痰熱，痰熱上擾心竅；或陽明被擾，胃火熾盛，上擾心神。因此，肝郁導致的失眠主要病位在于肝，肝郁不舒，產生的痰、濕、熱、血瘀之邪留滯，使陽氣運行受阻，陽氣獨衛其外，不能入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陰虛，陰陽不能交泰，故治療當疏肝解郁為主[11]，兼祛濕、化痰、清熱、活血，安神，以使氣機通暢，陰陽交合，故不寐則愈。

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，這里的“煩驚”往往是失眠的表現。柴胡加龍骨牡蠣湯是在小柴胡湯的基礎之上，減甘草之滋膩礙胃，加龍骨、牡蠣、桂技、大黃、茯苓組成，方中柴胡配桂枝，辛散升發，可疏解少陽表郁；柴胡與焦梔子、黃芩相配，疏達氣郁，郁火得疏，既可和解少陽樞機不利之胸悶的表現，又能化久郁之火，清上擾心神之心煩；柴胡與白芍配伍，一散一收，可直達少陽，疏解肝郁，輸轉氣機[12]；柴胡與大黃合用，疏肝行氣，解少陽表郁，宣通瘀滯，開導陽邪，清陽上升，濁陰下降，調暢全身氣機，臟腑陰陽得以平衡，神魂得以安定；黃芩與半夏配伍可除痰熱，邪去則陽可入陰；半夏與生姜皆辛溫發散之品，可溫化痰飲，疏通少陽樞機，為陽入陰開通道路；茯苓、桂枝配伍，升降相合，助三焦水運通調，使氣化得以運行；半夏配茯苓，健脾祛濕，合桂枝則有疏通三焦、調節氣機、引陽入陰的作用；桂枝辛溫具有溫陽之功，白芍苦平具有斂陰之力，二者相配調和營衛；龍骨、牡蠣合用潛陽入陰，有鎮魂安神之功效，與磁石合用可重鎮收斂、除煩止驚；黨參、大棗培土補中、扶助正氣，還能養心安神。全方寒熱通調、升降并用、通利三焦、宣暢氣機，氣機通暢，陰陽交合，故不寐則愈。

失眠的發病機制較為復雜，柴胡加龍骨牡蠣湯可調節下丘腦-垂體-腎上腺軸，通過延長不眨眼的深睡眠和快速動眼的做夢睡眠時間，從而整體改善睡眠狀態，同時能夠合成和釋放腦內5-HT及DA，重整中樞神經遞質，恢復睡眠節律。本研究結果顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯加減能夠使肝郁型失眠患者的睡眠質量得到明顯改善，與對照組比較，觀察組PSQI評分的改善作用提升明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05），與曹麗娟等[13]的實驗研究結果類似，可見肝郁型失眠使用柴胡加龍骨牡蠣湯干預能夠有效改善患者的睡眠狀態，值得臨床推廣應用。