醫共體胸痛中心模式下冠心病支架術后患者延續性護理的實踐

張麗萍 陳麗娜 施鳳梅 唐歐杉

現代胸痛中心[1]救治是將當地醫療資源包括院前急救系統、具備經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）救治能力醫院和基層醫院作為一個整體進行規劃和協調，使ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者能在盡可能短的時間內得到最有效的救治。美國老年協會將延續性護理定義為，通過一系列的行動設計以確保患者在不同健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院不同科室）受到不同水平的協作和連續性的照護，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[2]。該研究依托醫共體胸痛中心進行冠心病支架術后患者的延續性護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年12月在紹興第二醫院心血管內科行冠狀動脈支架手術的患者104例，根據患者住址是否屬于醫共體胸痛中心范圍分為觀察組和對照組，每組各52例。（1）納入標準：首次在本院行冠狀動脈支架術的冠心病患者；意識清晰，具備正常溝通交流能力；日常生活能力（activities of daily living，ADL）評分≥60分。（2）排除標準：合并嚴重手術并發癥；有精神疾病史；合并其他系統嚴重疾病。

1.2 干預方法 （1）對照組：進行常規的住院和出院宣教及出院隨訪。在患者出院當天，由責任護士告知患者及家屬出院后注意事項、復診時間、疾病相關知識、藥物作用及副作用、家庭護理方法等；由出院隨訪中心的護士在出院1周后進行電話隨訪和健康知識短信推送。（2）觀察組：依托醫共體胸痛中心進行冠心病支架術后患者的延續性護理。具體方法如下：①組建團隊：包括項目領導小組和延續性護理服務團隊。項目領導小組由胸痛中心主任、住院總醫師、護理部副主任、心血管內科護士長以及胸痛中心網點的護理負責人共10人組成，負責項目方案設計、流程改造、培訓內容、機構之間協調、雙向轉診質量控制以及數據收集的監測工作，建立醫院－社區－家庭一體化服務模式，制定各層級工作規范。延續性護理服務團隊由總院臨床醫師和責任護士、網點社區醫師、社區護士和總院健康管理師組成，設總服務團隊1個，各胸痛中心網點團隊6個，負責患者的入組、隨訪、調查及基礎數據的收集。②人員培訓：根據人員身份進行分層次培訓，包括長期二級預防的內容、藥物干預方法、冠狀動脈支架術后危險因素的控制、雙向轉診的流程以及調查表數據采集。每2個月進行強化培訓與考核，對考核中的問題提出改進措施，并對共性問題統一再培訓。③過程實施：a.住院期間出院計劃：在患者行冠狀動脈支架植入術后第2天，責任護士將患者或家屬加入醫共體分院當地微信交流群，微信交流群有總院手術醫師及責任護士、健康管理師、基層社區醫護人員、醫共體分院區域內的患者。在出院前1天，總院責任護士通過雙向轉診系統發送患者電子檔案至醫共體分院網點，網點按照工作流程進行分工，做到患者未出院時出院計劃已先行。b.出院后采用“線上線下相結合”的方式對患者進行全面隨訪。在網點微信交流群里，醫護人員隨時為患者或家屬答疑解惑，社區護士每天發布溫馨提示，包括按時服藥、健康鍛煉等信息，每周三和周日推送冠心病疾病常識、冠心病主要危險因素控制、支架植入術后的藥物處方、運動處方、戒煙限酒處方等健康知識。總院責任護士在患者出院后1月內每周進行電話隨訪，訪問服藥、睡眠、飲食情況以及有無不良反應，并針對問題做好相應的健康指導。基層社區醫師及護士每2周進行家庭探視，健康管理師每月上門進行隨訪管理，采用家庭責任制工作模式，實現一對一的契約式服務，通過訪談及實地查看了解患者危險因素的控制水平及服藥情況，進行飲食和運動個體化管理，評估患者心理狀態，引導患者保持積極情緒，并在每次干預后及時更新患者電子檔案。患者或家屬每月月底在總院參加冠狀動脈支架術后知識講座和“同伴”經驗分享會。c.雙向轉診：當患者出現突發狀況需到上級醫院進一步治療時，通過雙向轉診機制得到優先診治。

1.3 觀察指標 比較干預前后兩組患者的主要危險因素達標率、住院時間、再入院率以及焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分值的差異。主要危險因素達標率參考冠心病康復與二級預防中國專家共識：①戒煙限酒：徹底戒煙，并遠離煙草，避免二手煙的危害；嚴格控制酒精攝入，成年男性飲用酒精量≤25 g/d，成年女性飲用酒精量≤15 g/d；②控制體重：BMI維持在18.50～23.90 kg/m2；③控制血壓＜140/90 mmHg；④調節血脂：高危患者LDL-C水平＜2.59 mmol/L（100 mg/dL），極高危患者LDL-C水平＜2.07 mmol/L（80 mg/dL）。采用統一指導語，兩組患者住院期間的數據由總院責任護士負責收集；觀察組干預3、6個月的數據由分院社區醫師和護士在家庭探視時收集；對照組干預3、6個月的數據由總院責任護士和門診心血管護士在患者復診時當面采集或采用電話訪問的方式。將收集的資料錄入計算機建立數據庫，并進行二次錄入核對和邏輯檢查，保證資料的正確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較 兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）見表1。

表1 兩組的一般資料比較（n=52）

2.2 兩組的主要危險因素達標率比較 干預3、6個月后，兩組的BMI、血壓、吸煙、飲酒等危險因素達標率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的LDL-C控制水平達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的主要危險因素達標率比較[n=52，n（%）]

2.3 干預前后兩組患者的SAS評分、SDS評分比較 隨著出院時間的推移，患者的SAS評分和SDS評分均有所降低。干預3、6個月后，兩組的SAS評分和SDS評分均較入院時有明顯下降，且觀察組的SAS評分和SDS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組患者的SAS評分、SDS評分比較[n=52，分，（±s）]

表3 干預前后兩組患者的SAS評分、SDS評分比較[n=52，分，（±s）]

指. 組. 觀察. 對照. t. P值SAS評. 入院. 56.00±8.73 55.06±9.46 0.532 0.536干預3個. 43.10±8.14 48.72±7.11 3.682 0.002干預6個. 37.86±6.98 44.30±6.60 4.754 0.001 SDS評. 入院. 64.02±8.82 62.18±8.28 1.081 0.445干預3個. 51.94±7.06 54.68±5.63 2.151 0.029干預6個. 43.22±7.41 48.62±6.10 3.986 0.002

2.4 兩組的住院時間和再入院率比較 觀察組和對照組的住院時間分別為（7.16±1.52）d、（8.69±1.95）d，再入院分別為6人次、11人次。兩組的住院時間和再入院率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

自2011年起，國內推廣“胸痛中心”建設，并于2013年建立中國胸痛中心的認證體系。胸痛中心為胸痛患者提供了快速診療的通道，縮短了急性心肌梗死的再灌注開始時間[3]。紹興第二醫院在2017年成功創建“國家標準版胸痛中心”，下屬6家網點醫院（鄉鎮衛生院）。冠心病支架術后患者出院后需要長期服藥，堅持合理運動，適應新的生活方式，達到心臟功能的恢復。而目前的醫療技術、人力配置及物資設備集中在三級醫院，醫療服務供給呈現“倒三角”分布，基層醫療機構供給能力不足[4]。基層醫療機構服務特點是公衛管理相對較強、基本醫療相對較弱，管理者接受醫療相關的新知識、新業務的機會受限，醫護人員獲取醫療相關的繼續教育途徑較少[5]。通過依托醫共體胸痛中心建設，開展“培訓前移、服務下沉”等聯動模式，加強能力建設和質量控制，提升基層醫療服務水平，從而實現強基層的目的.

本研究觀察組患者在植入支架術后6個月時，BMI達標率較對照組高19.23%，限煙達標率較對照組高28.85%，血壓控制達標率較對照組高26.93%。依托醫共體胸痛中心進行冠心病支架術后患者的延續性護理，基層醫院對患者進行資料建檔及隨訪管理，為患者提供個體化的健康管理方案，通過定期與患者溝通、上門隨訪等方式，對患者在出院后生活中遇到的問題進行針對性的指導并幫助解決問題，促使觀察組患者在干預3個月和6個月時焦慮和抑郁評分均明顯低于對照組.

健康教育歷來是心臟康復和二級預防實踐的核心內容，健康教育在心臟病患者的疾病管理中起著關鍵作用[6]。在住院期間及時了解患者及家屬的需求并盡量滿足，可以提高出院準備度和患者出院后的自護能力，降低再入院率[7]。該研究從患者入院第1天便對患者及其主要照顧者進行全面評估，以確保患者出院之后能夠得到全程照顧；通過多種形式加強宣教，使患者和主要照護者掌握疾病相關知識，提高治療的依從性，改變不良生活方式，與“胸痛中心”兼具社區教育職能的目標一致[8]。本研究結果顯示，兩組的住院時間和再入院率差異有統計學意義，而這兩個指標是衡量醫療護理質量和醫院綜合管理水平的關鍵數據。該研究利用總院健康教育大講堂和微信交流群，鼓勵患者參與“同伴”教育，提升了患者戰勝疾病的信心，對適應新的生活方式起著積極引導作用。通過對主要照顧者進行照護技能培訓，提升其照護水平；在健康教育活動中發放小工具（控鹽勺、控油壺、旅行藥盒等）、宣教活頁、健康日記等，為患者日常生活提供了便利；通過醫共體胸痛中心網點醫院，將專科護理服務延伸至家庭，讓醫護人員參與到患者實際生活情境中，第一時間滿足患者的健康需求，給予正向鼓勵并提供修正建議；通過微信群解答患者疑惑，定時推送健康知識和電話隨訪等，使患者持續接受護理干預指導。這些舉措對冠心病支架術后患者的延續性護理均有重要意義。