高頻超聲及MRI在上肢肌腱損傷診斷及預后評估中的應用分析

范慧慧 徐華軍 施林楓 胡先芳 張惠美

上肢肌腱損傷多由鈍挫傷、肌肉不協調、銳器傷等所致[1]，其發生率隨生活節奏的加快呈明顯上升趨勢[2]。CT、X線是臨床常用的影像學診斷方法，但在判斷肌腱損傷程度及類型方面的準確性較低，易發生漏診或誤診而錯過最佳修復時期[3]，而準確顯示上肢肌腱正常解剖結構及損傷影像學表現是目前臨床研究的重點與難點。近年來，隨著影像學技術的不斷改進與發展，高頻超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）已逐漸成為診斷軟組織損傷較為理想的方法，但關于高頻超聲聯合MRI評估上肢肌腱損傷患者預后的應用價值研究較少。該文主要探討高頻超聲聯合MRI檢查上肢肌腱損傷的診斷符合率及患者預后評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年9月在湖州市中心醫院經手術確診的上肢肌腱損傷患者102例。其中，男69例、女33例；年齡19～67（35.79±6.82）歲；身體質量指數（BMI）為18.5～27.8（22.98±1.59）kg/m2；損傷類型，閉合性損傷48例、開放性損傷54例；損傷部位，肩部肌腱25例、上臂/前臂肌腱48例、手/腕部肌腱29例。

1.2 檢查方法 （1）高頻超聲：應用彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Vivid7，美國GE公司），采用線陣探頭，頻率為9～18 MHz，完全暴露損傷部位，平行于損傷肌腱，橫切或縱切檢查肌腱，必要時適量加壓探頭，或活動關節（與肌腱連接），仔細探查損傷肌腱滑動狀態，并與健側肌腱進行比較。探查損傷肌腱纖維的連續性、形態、厚度與內部回聲，查看肌腱滑動時肌腱異常回聲區圖像變化情況，判斷肌腱斷裂程度，并標記完全斷裂斷端位置與距離。（2）MRI：使用3.0 T MR掃描儀（型號：Achieva，荷蘭飛利浦公司）。患者取仰臥位，上肢放于身體兩側，手中立位掃描，應用包裹式表面線圈。采集軸位、斜冠狀位、斜矢狀位3個位置數據。使用快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）并壓脂序列，主要為斜冠狀位T2加權成像（T2WI）、T1加權成像（T1WI）、斜矢狀位及軸位質子加權成像（proton density weighted imaging，PDWI）、斜冠狀位快速場回波（fast field echo，FFE）T2WI壓脂序列視野（field of view，FOV）。參數設置：層厚4 mm，層距1 mm，矩陣256×256，采集時間133 ms。

1.3 觀察指標 （1）統計高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI診斷結果。（2）比較高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI符合率。（3）術前上肢肌腱損傷高頻超聲、MRI影像學特點。（4）上肢肌腱損傷縫合術后聲像圖結果分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 手術診斷結果顯示，102例上肢肌腱損傷患者中，33例完全斷裂，占比32.35%；38例部分斷裂，占比37.25%；31例慢性磨損，占比30.39%。高頻超聲檢出24例完全斷裂、30例部分斷裂、25例慢性磨損。MRI檢出27例完全斷裂、36例部分斷裂、20例慢性磨損。高頻超聲+MRI檢出33例完全斷裂、34例部分斷裂、31例慢性磨損。見表1。

表1 高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI診斷結果（n）

2.2 診斷符合率 高頻超聲+MRI聯合診斷符合率、Kappa指數高于MRI和高頻超聲單一診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高頻超聲、MRI及高頻超聲+MRI的診斷符合率

2.3 術前上肢肌腱損傷高頻超聲、MRI影像學特點 （1）高頻超聲檢查結果：24例肌腱完全斷裂，聲像圖主要表現為肌腱連續性中斷，腱鞘塌陷或空虛，出現低回聲或無回聲裂口，肌腱斷端回縮呈杵狀；30例肌腱部分斷裂，聲像圖主要表現為部分肌腱纖維中斷，肌腱產生局灶性低回聲，結構清晰度較差，經肌腱縱列橫斷檢查表明，低回聲裂隙向肌腱滑膜面延伸，局部肌腱開始變細、變薄；25例肌腱慢性磨損，聲像圖主要表現為肌腱回聲下降、紋理性與連續性良好、肌腱加粗等。（2）MRI檢查結果：27例完全斷裂，聲像圖主要表現為纖維完全中斷，上肢肌腱信號升高，并累及至肌腱全層、肌腱中斷及回縮等；36例部分斷裂，聲像圖主要表現為肩袖肌腱變薄或不規則，出現高信號；20例慢性磨損，聲像圖主要表現為形態正常、出現彌漫或線狀高信號。

2.4 上肢肌腱損傷縫合術后聲像圖結果分析 術后1～2周，肌腱吻合口回聲減少，邊界模糊，內部出現斑片狀強回聲。術后3～4周，部分肌腱吻合口邊界逐漸清晰，并出現纖維狀強回聲，左右吻合口回聲接近正常肌腱，部分肌腱吻合口顯著增厚，結構紊亂，與周邊組織分界模糊。術后6周是肌腱-骨恢復的基線時間，與健側肌腱比較，多數損傷肌腱出現增厚趨勢。另外，術前巨大撕裂、肌腱退行性變或合并關節內疾病者，術后肌腱會出現變薄趨勢，最薄處＜3 mm，血流信號豐富，并呈低阻力血流信號。術后3個月，大部分患者疼痛減輕，軟組織水腫程度顯著減輕，肌腱由術后腫脹增厚逐漸恢復，彌漫或線狀高信號消失，且與術后初期比較，血流信號條數明顯減少，上肢肌腱信號顯著降低。術后6個月大部分患者無明顯疼痛癥狀，上肢肌腱逐步向常態恢復。

3 討論

肌腱損傷后，隨著病情的進展會導致肌腱內局部形成鈣化物沉積，從而引發強烈上肢疼痛感，進一步增加肌腱運動功能障礙風險[4-6]。因此，早期準確評估上肢肌腱損傷程度具有重要意義。

MRI對軟組織的分辨率較高，能清晰呈現中央束及末端腱等伸肌結構及屈肌腱損傷情況[7]，而且T1WI序列中脂肪表現為高信號，肌腱、韌帶則表現為線樣低信號，能清晰顯示上肢肌腱韌帶正常解剖結構及走行[8]，而PDWI序列則更能準確判斷損傷的部位、程度以及水腫、積液等病變結構，有利于提高病變檢出率[9]。李亞雄等[10]將MRI圖像與尸體解剖標本比較發現，MRI對伸、屈肌腱撕裂診斷的敏感度、特異度分別高達92.00%、100.00%，可為肌腱韌帶損傷的早期診斷、治療方案制定及隨訪提供更加精準的影像學依據。但MRI存在檢查費用高昂、診斷圖像單一、可重復性差、檢查時間長等缺點，部分體內存在金屬物、幽閉恐懼癥及危重患者難以承受，容易受溫度、場強、信號等諸多干擾因素影響，個體變異性較大，故在上肢肌腱損傷中應用受到一定限制。

高頻超聲具有操作簡便、無創、價格低、可重復性高等優勢，利用高頻探頭結合關節活動，一定程度上能提升縱向分辨能力與可視性，縮短聲束穿透距離，實時呈現肌腱被動或主動滑動狀態，準確顯示局部病變位置及病情嚴重程度[11]，精準呈現較小部分撕裂。李慧麗[12]對109例肌腱損傷患者實施高頻超聲檢查發現，正常肌腱膠原纖維束較為粗大，并呈平行排列，且聲阻抗值、聲速、密度均較高。而肌腱損傷初期，肌腱滑膜鞘、周邊組織細胞迅速增殖，引發周邊組織水腫，探查肌腱斷端可見半透明紅色膠狀團塊。有研究者應用超聲動態檢查2例創傷性、1例先天性指伸肌腱滑脫患者，發現握拳動作利于準確評估腱帽損傷程度[13]。然而，高頻超聲在診斷上肢肌腱損傷中仍存在不足，因為其極易受操作經驗、活動受限者體位變更困難、骨皮質強回聲反射等諸多因素限制，不利于清楚呈現肌腱損傷部位。因此，對于上肢肌腱損傷患者，建議采用多種醫學影像學檢查，以進一步提高診斷符合率。本研究結果顯示，高頻超聲+MRI聯合診斷符合率高于MRI、高頻超聲單一診斷，差異有統計學意義（P＜0.05），提示高頻超聲+MRI應用于上肢肌腱損傷患者能夠有效提高不同損傷程度診斷符合率，為臨床實施對癥處理提供影像學參考。

此外，有學者指出當肌腱內部及周邊血流信號豐富時，表示預后不良[14-15]。同時，肌腱修復過程會對斷端形態、回聲、血流信號情況造成一定影響[16-17]。本研究隨訪6個月發現，22例瘢痕愈合良好者的損傷肌腱纖維細胞向結締組織轉化，組織水腫癥狀逐漸緩解，回聲呈不均勻性升高，肌腱增厚或趨于規則，彌漫或線狀高信號消失；30例損傷縫合術后重度粘連者的肌腱及周邊低回聲同步活動，無清晰邊界，彌漫或線狀高信號增多；24例術后肌腱再斷裂者的肌腱連續性部分或全部中斷，斷端呈杵狀，周邊無積液與血腫癥狀，被動屈伸肌腱時斷端發生移動，纖維再次中斷，并累及至肌腱全層、肌腱中斷及回縮。在此基礎上進一步創新性研究可知，高頻超聲、MRI聯合能動態觀察肌腱愈合情況，可為判斷預后、監測術后隨訪、指導康復訓練提供有價值信息。

綜上所述，高頻超聲聯合MRI應用于上肢肌腱損傷患者，能夠有效提高不同損傷程度診斷符合率，為臨床辨別損傷類型、制定針對性治療方案及判斷預后提供影像學支持。