無抽搐電休克聯合重復經顱磁刺激治療難治性抑郁癥的療效觀察

陳倩倩 徐佳婷 金美娜 許瑞智 湯義平

難治性抑郁癥（treatment-resistant depression，TRD）是臨床常見的精神疾病類型之一，是一種采用兩種或兩種以上不同作用機制的抗抑郁藥物經過足量的療程治療但效果仍不理想的抑郁癥，具有反復發作的特點[1]，尋求一種有效的治療措施是目前臨床關注的重點。現階段抑郁癥的治療多采用藥物治療，物理治療以無抽搐電休克治療（modified electro-convulsive therapy，MECT）和重復經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療技術較為成熟，但臨床上多是單一治療，聯合治療較為少見。該研究主要探討MECT聯合rTMS治療TRD的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月在臺州市第二人民醫院就診的TRD患者60例。（1）納入標準：符合美國DSM-5中抑郁癥的診斷標準[2]；經過≥2種抗抑郁藥物治療；漢密爾頓抑郁量表24項（HAMD-24）減分率＜20%[3]。（2）排除標準：有神經系統疾病或對本次研究有影響的軀體疾病病史；有酒精或其他精神活性物質濫用史；存在癲癇發作風險或腦內植入金屬材料者；有雙相情感障礙家族史或躁狂發作史、麻醉過敏史，接受過MECT或rTMS治療；臨床資料缺失者。隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。對照組，男14例、女16例，年齡18～50（34.52±1.22）歲。觀察組，男13例、女17例，年齡18～50（35.12±1.31）歲。兩組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（tzey-ky2019006），所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均使用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（規格：75 mg，以文拉法辛計）進行抗抑郁治療，150 mg/d，口服。若患者存在睡眠障礙，則再給予右佐匹克隆片3 mg口服。（1）對照組：基礎治療聯合MECT，采用加強型無抽搐電休克治療儀，治療前協助患者完成各項準備，比如禁食、禁水6 h，密切監測生命體征；給予1 mg阿托品靜脈注射，靜脈緩慢注射依托咪酯乳化劑0.3 mg/kg直至患者眼球固定、睫毛反射消失為止；使用0.9%NaCl溶液沖洗滴管，再給予氯化琥珀膽堿（0.2%）0.8 mg/kg靜脈注射，待患者肌肉松弛后插入口腔保護器并給予通電治療。根據患者年齡調節刺激電量百分比，電極的位置統一放置在雙顳側。每周治療3次，分別在周一、三、五的上午，共治療6～12次。（2）觀察組：在對照組治療方案的基礎上聯合rTMS。采用線圈為MCF-B65靜態液冷8字型，以高頻左側與低頻右側經顱磁刺激治療，先以低頻刺激患者右側前額葉，治療參數設置為1 Hz、100% MT、刺激總量為800次；刺激之后即刻改用高頻刺激患者左側前額葉，治療參數設置為10 Hz、100% MT、刺激總量為1,200次。每周治療5次，分別在周一至周五14∶00～17∶00進行，25～30 min/次，與MECT間隔時間＞5 h，共治療4周。

1.3 觀察指標 （1）患者焦慮抑郁程度：分別在治療前以及治療后1周末、2周末、3周末、4周末，采用HAMD-24/漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者的焦慮、抑郁程度進行評價。（2）治療有效率：根據HAMD-24 /HAMA評分減分率進行判斷，HAMD-24/HAMA評分減分率＞75%為臨床痊愈，50%～75%為顯效，25%～＜50%為病情好轉，＜25%為治療無效；治療有效率=（臨床痊愈+顯效+病情好轉）例數÷總例數×100%。（3）治療期間不良反應發生情況：包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、發熱、腦電圖異常以及記憶力降低等，采用副反應量表（TESS）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組的HAMD-24、HAMA評分比較 治療前，兩組的HAMD-24、HAMA評分比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。治療后的各個時間點，觀察組的HAMD-24、HAMA評分均明顯降低，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組的HAMD-24、HAMA評分比較[分，（±s）]

表1 治療前后兩組的HAMD-24、HAMA評分比較[分，（±s）]

指. 時. 對照. 觀察. t. P值HAMD-24評. 治療. 32.23±4.42 32.29±4.41 0.053 0.958治療后1周. 28.33±5.12 25.12±4.03 2.698 0.009治療后2周. 23.21±4.02 20.35±4.54 2.583 0.012治療后3周. 19.53±4.35 17.17±2.21 2.649 0.010治療后4周. 17.15±3.56 15.18±1.79 2.708 0.009 HAMA評. 治療. 31.12±5.35 31.18±5.29 0.044 0.965治療后1周. 28.45±5.23 25.05±3.87 2.862 0.006治療后2周. 25.22±4.98 22.25±3.24 2.738 0.008治療后3周. 21.35±4.29 19.02±2.11 2.669 0.010治療后4周. 17.54±3.26 15.25±2.11 3.230 0.002

2.2 兩組的治療有效率比較 觀察組的治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的治療有效率比較（n=30）

2.3 兩組的不良反應發生情況比較 治療過程中，兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組的不良反應發生情況比較（n=30）

3 討論

難治性抑郁癥，臨床上表現為更加明顯的無助、焦慮、悲觀、絕望和厭世等，且癥狀會隨著病情的進展而加重，生活質量顯著下降。目前，TRD的治療仍存在較大挑戰性，治療方案包括藥物的更換、聯合和增效，非藥物治療有心理治療和物理治療，物理治療有MECT、rTMS、腦深部電刺激治療（DBS）和光照療法（BLT）等[4]。ECT是治療TRD的金標準（癥狀減輕≥50%），但也僅能緩解60%～90%患者，且短期對記憶的損傷較明顯[4-5]。rTMS是近年來新興起的治療方法，利用脈沖磁場產生的局部感應電流作用于患者的大腦進而發揮生物學效應，具有非侵入性、治療過程溫和、不需要鎮靜或麻醉、無認知損傷等優點，容易被患者所接受[4]。rTMS治療TRD的效果不一致，有研究顯示僅對30%～40%的患者有效，可能與刺激參數不同和定位是否精準有關[4，6]；也有研究顯示，對rTMS治療有反應的患者，在治療前即顯示出左側背外側前額葉和右側小腦之間的單光子計算機斷層掃描顯示連接增加，這種差異與年齡、性別、抑郁程度、治療阻力大小等并無關聯[7]。也有嘗試應用磁驚厥治療（magnetic seizure therapy，MST）來提高療效，但目前的循證證據欠充分[8]。筆者嘗試在藥物維持的基礎上聯合MECT和rTMS來提高TRD的治療效果，觀察組患者的HAMD-24、HAMA評分均明顯低于單一治療的對照組，觀察組的治療有效率（90%）明顯高于對照組（66.7%），不良反應發生率與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。有研究顯示，不同的治療方法聯合應用可進一步提高TRD的臨床療效，還有改善認知功能的作用[9-11]。

綜上所述，TRD患者采取MECT聯合rTMS治療的效果明顯，可有效改善抑郁癥狀，可供臨床參考應用。但由于該研究納入的樣本量偏少，且未進行長期跟蹤隨訪，后期可進行補充性研究，不斷豐富研究成果。