傷椎固定結合成形與跨傷椎固定結合傷椎成形治療骨質疏松胸腰段爆裂骨折的療效比較

陳宏 周紅廣 陳利英 王炤 符楚迪 夏俊杰 孫觀榮

骨質疏松胸腰椎爆裂骨折（osteoporotic thoracolumbar burst fracture，OTBF）結合骨質疏松和爆裂骨折的特點，手術治療難度較大。椎弓根螺釘固定失敗率高，PKP術骨水泥滲漏風險大。改良PKP術或網袋椎體成形術治療OTBF[1-2]，可有效降低骨水泥滲漏率，但球囊對傷椎復位效果不佳。跨傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形治療OTBF[3]的傷椎復位效果良好，近期療效滿意，但無法避免遠期傷椎椎體高度丟失和局部后凸加重。經傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形治療OTBF[4]可以較好維持傷椎椎體高度和矢狀位Cobb角，遠期療效滿意。目前，治療OTBF的最佳手術方式尚無定論，通過比較傷椎固定結合成形與跨傷椎固定結合傷椎成形治療OTBF的療效和影像學結果，以期為OTBF治療的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年8月至2019年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院骨科收治的OTBF患者62例，均在1周內接受手術，術后隨訪時間＞1年。（1）納入標準：胸腰段（T11-L2）單個椎體爆裂骨折；胸腰椎損傷新版AO分型[5]為A3、A4型；骨密度T值（-2.5～-3.5）；根據胸腰段骨質疏松性骨折嚴重程度評分評估系統（thoracolumbar osteoporotic fracture score assessment system，TLOFSAS）[6]，TLOFSAS評分≥5分；無脊髓神經癥狀；椎管內骨塊占位＜30%；傷椎雙側椎弓根完好。（2）排除標準：胸腰段多個椎體骨折、陳舊性骨折；脊柱腫瘤、感染導致的病理性骨折；有脊髓神經癥狀。根據手術方式的不同分組，采用傷椎固定結合成形治療30例作為A組，跨傷椎固定結合傷椎成形治療32例作為B組。兩組的年齡、性別、骨折椎體、AO分型、骨密度T值、致傷原因和ALOFSAS評分等資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 （續）

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 治療方法 （1）手術治療：兩組均采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，術前C形臂X線機透視確定并標記傷椎及上下鄰椎雙側椎弓根投影，常規消毒鋪巾，以傷椎為中心做后正中切口，肌間隙入路顯露擬固定節段椎弓根進針點并置入定位針，C形臂X線機透視確認定位針位置良好后，A組患者均于傷椎單側及上下鄰椎雙側置入椎弓根螺釘，透視確認螺釘位置滿意，安裝雙側連接棒，復位后鎖緊螺母，透視下在傷椎未置釘側置入穿刺針，鉸刀鉆至椎體前1/3，更換工作套管，將“拉絲期”骨水泥緩慢注入椎體內，骨水泥注入量為3～6 mL，平均4.5 mL，拆除傷椎未置釘側的連接棒，置入椎弓根螺釘，安裝該側連接棒，鎖緊螺母原位固定，沖洗術區，徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合；B組于傷椎上下鄰椎雙側置入椎弓根螺釘，透視確認螺釘位置滿意，安裝雙側連接棒，復位后鎖緊螺母，透視下傷椎單側置入穿刺針，鉸刀鉆至椎體前1/3，更換工作套管，將“拉絲期”骨水泥緩慢注入椎體內，骨水泥注入量為3～6 mL，平均4.3 mL，沖洗術區，徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合。（2）術后處理：預防性使用抗生素24 h，嚴格抗骨質疏松治療，引流拔除后在支具保護下開始下床活動，支具保護至術后3個月。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、內固定失敗率和骨水泥滲漏率。（2）臨床療效：視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估胸腰背部疼痛程度；Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估胸腰椎功能；影像學參數評估，在側位X片上測量傷椎及上下鄰椎椎體前緣高度和傷椎后凸Cobb角；傷椎前緣高度比=（傷椎椎體前緣高度/上下鄰椎椎體前緣高度平均值）×100%。Cobb角=傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板沿線的交角。內固定失敗評判標準為，術后X線片顯示內固定松動或斷裂，或椎體高度嚴重丟失（骨折局部后凸角增加≥10°）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計數資料以[n（%）] 表示，采用Pearson卡方檢驗、連續性校正χ2檢驗或費希爾精確檢驗。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以 [M（P25，P75）] 表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗，組內比較采用Wilcoxon檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關情況比較 兩組的手術時間、術中出血量、內固定失敗率和骨水泥滲漏率比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表2。A組出現骨水泥周圍滲漏6例，其中椎旁滲漏3例，椎間隙滲漏3例；B組出現骨水泥周圍滲漏4例，其中椎旁滲漏1例，椎間隙滲漏3例。兩組均未出現骨水泥椎管內滲漏，所有骨水泥滲漏患者均未出現滲漏相關并發癥。術后出現內固定失敗6例，其中A組1例，B組5例，所有患者均在術后1年左右拆除內固定。

表2 兩組患者的手術相關情況比較

2.2 兩組的臨床療效比較 兩組術后各時間點VAS評分、ODI指數與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪的VAS評分與術后7 d比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后7 d兩組的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪兩組的VAS評分、ODI指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 A組和B組OTBF患者手術前后VAS評分和ODI指數比較（±s）

表3 A組和B組OTBF患者手術前后VAS評分和ODI指數比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.001；與A組比較，bP＜0.001；與術后7 d比較，cP＜0.001

組. n. VAS評. ODI指數術. 術后7 . 末次隨. 術. 末次隨訪A. 30 7.6±0.. 2.6±0.6a. 0.8±0.9ac. 83.1±9.. 15.7±5.3ab B. 32 7.5±0.. 2.9±1.0ab. 1.3±1.0abc. 81.7±10.. 18.6±4.6ab t. 0.825 -0.825 -2.090 0.536 -2.294 P. 0.412 0.083 0.041 0.594 0.025

2.3 兩組患者的影像學檢查結果比較 兩組術后各時間點傷椎前緣高度比、Cobb角與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；末次隨訪，傷椎前緣高度比、Cobb角與術后7 d比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后7 d兩組傷椎前緣高度比、Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪兩組傷椎前緣高度比、Cobb角比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者的影像學檢查結果比較（±s）

表4 兩組患者的影像學檢查結果比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后7 d比較，bP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組. n. 傷椎前緣高度比（%. Cobb角（°）術. 術后7 . 末次隨. 術. 術后7 . 末次隨訪A. 30 45.8±12.. 93.2±4.3a90.2±4.6ac. 23.2±4.. 3.3±2.2a. 6.6±2.9ab B. 32 48.0±8.. 90.8±6.4a83.0±7.7abc. 21.8±5.. 4.1±2.5a9.8±4.0abc t. -0.785 1.731 4.525 1.213 -1.387 6.639 P. 0.436 0.093 ＜0.001 0.230 0.171 0.001

3 討論

3.1 胸腰椎損傷AO分型和ALOFSAS評分 通過骨折分型和評分選擇正確的治療方法十分重要。新版胸腰椎損傷AO分型從骨折形態[A（A0～A4）、B（B1～B3）、C] 、神經損傷[（N0～N4）、NX] 和病例特異性（M1、M2）3個方面進行分型，該分型系統有詳細的骨折形態特征和神經損傷程度，并納入了骨質疏松狀態，較其他骨質疏松胸腰椎骨折分型更為全面[7]。A3型是不完全爆裂骨折，椎體上終板或下終板單一終板骨折，伴椎體后壁破裂。A4 型是完全爆裂骨折，椎體上下終板均骨折，伴椎體后壁破裂。N0型是無神經損傷，M2型是合并癥包括骨質疏松、強直性脊柱炎、風濕病等。已有多位學者采用AO分型研究OTBF的手術治療[8-9]，本研究亦采用該分型系統，納入病例為A3N0M2型和A4N0M2型。目前，OTBF的手術指征仍然存在較大爭議，2013年郝定均等針對骨質疏松胸腰段骨折設計了TLOFSAS評分，該評分系統從骨折形態學改變、MRI檢查、骨密度和臨床表現4個方面進行記分，評分＜4分可采用保守治療（正規抗骨質疏松+臥床+支具保護），評分為4分者可采用保守治療或手術治療（椎體成形術或椎體后凸成形術），評分≥5分建議手術治療（椎體成形術、椎體后凸成形術或釘道骨水泥強化附加傷椎椎體成形術）。宋海濤等[10]應用ALOFSAS評分對206例骨質疏松胸腰椎骨折患者進行治療評估，發現ALOFSAS評分可以較好地量化損傷程度，與VAS評分和ODI指數有較好的相關性，能夠指導臨床合理選擇治療策略和有效評估治療效果。本研究亦采用ALOFSAS評分，嚴格把握手術指征，納入病例評分均≥5分。

3.2 傷椎固定結合成形的優勢 OTBF的手術治療目前尚未有統一標準術式，一種合理的手術方式應該不僅能術后即刻獲得良好的療效和復位效果，還應能維持中遠期的療效和影像學結果。跨傷椎固定結合傷椎成形是目前廣泛用于治療OTBF的手術方式[11]，椎弓根螺釘可以有效恢復傷椎椎體高度和糾正骨折局部后凸，傷椎骨水泥填充不僅能即刻支撐前中柱，提供傷椎足夠的抗壓強度和剛度，還能通過“熱毒效應”毀損椎體內神經末梢迅速止痛。另外，傷椎前中柱支撐可減小椎弓根螺釘應力負荷，減少內固定失敗，椎弓根螺釘的支撐又可減小傷椎軸向應力，減少傷椎再骨折的發生，兩者力學優勢互補。雖然跨傷椎固定結合傷椎成形治療OTBF取得了較好的療效和影像學結果[12]，但仍無法避免遠期傷椎椎體高度和骨折局部Cobb 角的丟失。生物力學實驗已證實，經傷椎固定的6釘技術固定強度優于跨傷椎固定的4釘技術[13]。臨床試驗也已證明，經傷椎6釘固定治療OTBF比跨傷椎4釘固定更有利于改善VAS評分、ODI指數以及維持傷椎椎體前緣高度和后凸Cobb角[14]。在此基礎上，HU等[4]提出了傷椎固定結合成形治療OTBF，末次隨訪（術后15～32個月）VAS評分、ODI指數、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均較術前明顯改善，且傷椎椎體高度和后凸Cobb角與術后即刻比較只有輕微丟失。本研究比較分析了傷椎固定結合成形與跨傷椎固定結合傷椎成形治療OTBF的臨床和影像學數據，兩組手術時間和手術出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明傷椎置釘操作并未明顯增加手術時間及手術創傷。雖然A組較B組有更高的骨水泥滲漏率，但差異無統計學意義（P＞0.05），術后也未出現骨水泥滲漏相關并發癥，提示傷椎置釘不會增加骨水泥滲漏風險。A組內固定失敗1例，B組內固定失敗5例，兩組的內固定失敗率比較無統計學差異（P＞0.05），理論上傷椎置釘增加了固定強度和力學穩定性，應該減少內固定失敗，筆者考慮可能是因為納入研究的病例數較少，而未能體現出差異。6例內固定失敗病例術前骨密度T值均＜-3.0，因此筆者認為對于嚴重骨質疏松患者行椎弓根螺釘固定還需慎重。兩組術后7 d的VAS評分、傷椎前緣高度比和后凸Cobb角比較無統計學差異（P＞0.05），說明兩種術式近期療效和傷椎復位效果相當。兩組末次隨訪VAS評分、ODI指數、傷椎前緣高度比和后凸Cobb角比較有統計學差異（P＜0.05），A組優于B組，證明傷椎固定結合成形更有利于維持傷椎前緣高度和矢狀位Cobb角，遠期療效更佳，所以盡可能恢復和維持正常的影像學排列可以減少術后疼痛和促進脊柱功能康復。

3.3 傷椎固定結合成形的手術要點 OTBF椎體后壁破裂，椎管內骨塊占位，甚至椎弓根出現骨折，手術操作中如何防止骨水泥椎管內滲漏和椎管內骨塊進一步移位，以及降低置釘風險是關鍵。術前應行胸腰椎CT三維重建檢查，充分評估傷椎椎體周壁破裂嚴重程度、椎管內占位骨塊大小和位置以及椎弓根是否骨折。椎體周壁破裂嚴重，椎弓根螺釘撐開復位后周壁骨折間隙增大，為減少骨水泥滲漏，在骨水泥注入前先向椎體內填入明膠海綿封堵骨折線，可有效降低骨水泥向四周滲漏；術前設計椎弓根螺釘置釘角度，防止置釘過程中擠壓椎管內骨塊進一步移位，骨水泥注入位置應在椎體前中柱，防止注入位置偏后擠壓椎管內骨塊；傷椎椎弓根存在骨折時，避免強行置釘。ZHONG等[15]應用傷椎固定結合成形技術治療骨質疏松胸腰椎壓縮骨折時，術中先行傷椎成形，再置入椎弓根螺釘撐開復位。筆者認為，先傷椎成形再置釘復位的手術順序欠妥，若骨水泥未完全固化，螺釘復位可能使傷椎與骨水泥間產生間隙，導致術后早期傷椎塌陷；若骨水泥已完全固化，螺釘復位困難，強行復位容易導致螺釘松動拔出，因此建議先螺釘撐開復位再行傷椎成形。骨水泥盡可能注入在椎體前中柱，量不小于4 mL，以便對前中柱進行充分填充支撐，骨水泥注入過程應在C形臂X線機監視下進行，當骨水泥彌散接近椎體后壁時停止注入。骨水泥注入完成后卸下傷椎未置釘側連接棒，置入該側傷椎椎弓根螺釘，上棒原位固定，不予撐開。

3.4 本研究的局限性 作為一項單中心、回顧性研究，納入的病例數較少，隨訪時間較短，傷椎固定結合成形在術后即刻的傷椎復位和內固定失敗方面是否優于跨傷椎固定結合傷椎成形還有待進一步探討。本研究臨床循證等級較弱，今后可進一步做多中心、大樣本、前瞻性研究比較兩種術式治療OTBF的療效和影像學結果。綜上所述，傷椎固定結合成形和跨傷椎固定結合傷椎成形治療OTBF均能取得較為滿意的近期療效，但前者更有利于維持傷椎椎體前緣高度和矢狀位Cobb角，遠期療效更優，對于嚴重骨質疏松患者采用上述兩種術式需慎重。