惡性腫瘤患者術(shù)后PICC置管血栓形成和非計劃拔管的危險因素分析

張健 宋建文 趙伯賢 沈苑 魏鋒

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserter central catheter，PICC）是腫瘤患者化療等治療首選途徑之一，近年來應(yīng)用普遍，但隨之而來的靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥逐漸增多，其中靜脈血栓是影響PICC繼續(xù)使用的嚴重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患側(cè)肢體脹痛、血栓脫落甚至心、肺、腦等重要臟器栓塞的嚴重后果，同時導(dǎo)管脫落、堵塞、置管感染等并發(fā)癥還會導(dǎo)致非計劃型拔管，加重患者負擔。該研究旨在分析惡性腫瘤患者術(shù)后PICC置管血栓形成的高危因素以及導(dǎo)致非計劃性拔管的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年12月在湖州市中心醫(yī)院普外科行PICC置管的惡性腫瘤術(shù)后患者510例。（1）納入標準：惡性腫瘤術(shù)后患者，經(jīng)病理檢查確診；年齡≥18歲；在本院行PICC置管，臨床資料完整。（2）排除標準：非腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管；PICC置管臨床資料缺失。

1.2 研究方法 （1）PICC置管：采用三向瓣膜式硅膠材質(zhì)PICC管（規(guī)格：4Fr；型號：7745450；廠商：美國巴德公司），由本院PICC小組成員按規(guī)范操作置管。所有患者均按PICC標準實施護理，并規(guī)范實施化療。收集并記錄患者的一般臨床資料和置管資料。（2）靜脈血栓診斷標準：患者PICC置管側(cè)上肢出現(xiàn)脹痛，彩超檢查可見上肢置管靜脈實質(zhì)性低回聲團塊，血管管徑擴張，同時確定血栓部位和范圍。（3）非計劃拔管標準：①導(dǎo)管堵塞或脫落，加壓后無法注入0.9%NaCl溶液或人為意外部分或完全移除導(dǎo)管；②導(dǎo)管相關(guān)感染，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》，發(fā)熱≥38 ℃，排除其他感染，血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)為陽性，拔管后體溫恢復(fù)正常；③導(dǎo)管相關(guān)上肢靜脈血栓。（4）血栓患者抗凝治療：低分子肝素4,000 AxalIU（體重＜60 kg）或6,000 AxalIU（體重≥60 kg）皮下注射，每12 h一次。出院后口服利伐沙班，3周內(nèi)劑量為15 mg/次，2次/d；3周后劑量為20 mg /次，1次/d，連續(xù)口服3個月。

1.3 觀察指標 患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┑纫话阗Y料，導(dǎo)管型號、置管次數(shù)、導(dǎo)管尖端位置等置管數(shù)據(jù)，用藥情況、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）水平、D-二聚體水平、置管上肢活動時間等臨床資料，統(tǒng)計患者發(fā)生血栓及非計劃拔管情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗；血栓形成和非計劃拔管的單因素及多因素分析均采用Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 該研究共納入惡性腫瘤患者510例，其中乳腺癌134例、結(jié)直腸癌182例、胃癌111例、胰腺癌83例；男311例、女199例；年齡（65.7±13.2）歲，置管時間（162.5±39.6）d。并發(fā)血栓者36例，血栓形成率為7.06%，其中并發(fā)肺栓塞者3例，均有臨床明顯癥狀；26例患者在抗凝后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用PICC置管，另外10例患者因無法繼續(xù)導(dǎo)致非計劃拔管。

2.2 惡性腫瘤患者術(shù)后PICC置管并發(fā)血栓的危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，患者的BMI、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、活動時間為導(dǎo)致血栓形成的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、糖尿病史、活動時間為血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 惡性腫瘤患者術(shù)后PICC置管并發(fā)血栓的危險因素分析

2.3 惡性腫瘤術(shù)后患者PICC置管后非計劃拔管的危險因素分析 PICC非計劃拔管患者27例，占比5.29%，其中血栓10例、導(dǎo)管堵塞7例。導(dǎo)管相關(guān)感染5例、導(dǎo)管意外脫出3例、機械性靜脈炎1例。單因素分析顯示，BMI、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)血栓是非計劃拔管的獨立危險因素。多因素分析顯示，導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)血栓是非計劃拔管的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 惡性腫瘤術(shù)后患者PICC置管后非計劃拔管的危險因素分析

3 討論

PICC相關(guān)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生所需時間為13（95%CI：12～32）d，提示在PICC置入后前2周預(yù)防DVT形成的重要性[1]。無癥狀血栓占比約76.8%（43/56），其中腋靜脈最易形成血栓，可能當淺靜脈血液匯入深靜脈（腋靜脈）易產(chǎn)生湍流，或因肢體活動使得腋靜脈處導(dǎo)管與血管壁之間接觸摩擦造成血管壁損傷增加血栓形成風(fēng)險[2]。

有研究指出，活動量少和肥胖是PICC相關(guān)血栓形成的危險因素[3]。本研究多因素分析顯示，肥胖（BMI≥24 kg/m2）、活動減少、糖尿病史是腫瘤患者PICC血栓發(fā)生的高危風(fēng)險因素[4]。肥胖患者可能是因為脂肪因子干擾血脂及糖代謝會增強凝血活性的同時降低纖維蛋白溶解，而致使血栓發(fā)生率增加[5]。糖尿病是靜脈血栓形成的危險因素，糖尿病患者發(fā)生PICC相關(guān)DVT的可能性是正常人的3倍[6]，機制可能為內(nèi)膜和凝血酶原的損傷，高血糖、血小板異常會增加血液黏度，減緩血液流動[7-8]。血漿中自由基紊亂、血脂氧化水平升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷。血小板的黏附聚集和負電荷磷脂暴露在血小板表面，血管內(nèi)皮細胞損傷可引起凝血過程，上述一系列反應(yīng)最終導(dǎo)致血栓形成[9]。另外，化療是惡性腫瘤的重要治療方法之一，化療后患者常有惡心、嘔吐等消化道癥狀，且存在一定心理壓力，害怕導(dǎo)管脫落特意減少置管側(cè)手臂運動會導(dǎo)致血流緩慢、血管壁損傷，最終形成血栓。

目前，腫瘤患者PICC留置時間可達3～6個月，完成預(yù)定治療后給予拔管。多因素分析顯示，導(dǎo)管相關(guān)血栓和導(dǎo)管堵塞是非計劃拔管的獨立危險因素（P＜0.05）。Meta分析提示，血栓和藥物（高濃度高營養(yǎng)）是導(dǎo)致PICC非計劃拔管的主要危險因素[10]，有血栓的患者非計劃拔管增加2.93倍，定期彩超隨訪可降低PICC相關(guān)血栓導(dǎo)致的非計劃拔管率[11]。放射科、超聲科、血管外科和藥劑科等多學(xué)科合作模式可提高PICC置管安全性和規(guī)范處理PICC相關(guān)并發(fā)癥，從而降低非計劃拔管率[12]。

導(dǎo)管開口方式和管腔直徑是導(dǎo)管阻塞的主要因素。遠端導(dǎo)管在咳嗽、便秘等情況下導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，容易導(dǎo)致血液回流。若沒有及時沖洗導(dǎo)管，附在管壁上的血液會堆積，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。管腔直徑不同時，管腔直徑越小則導(dǎo)管阻塞的幾率越高。因此，應(yīng)了解不同類型的導(dǎo)管、開放方式和規(guī)格，并及時沖洗導(dǎo)管。為減少堵塞，應(yīng)加強操作技能，在超聲引導(dǎo)下操作，肝素沖洗采用快-慢-快的沖洗方法[13]。

綜上所述，PICC在普外科腫瘤患者術(shù)后廣泛應(yīng)用，BMI、糖尿病史和活動時間是導(dǎo)致PICC置管患者血栓形成的高危因素，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓形成和導(dǎo)管堵塞可降低患者非計劃拔管率。因此，應(yīng)加強PICC小組對患者導(dǎo)管規(guī)范化管理，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，更好地為腫瘤患者服務(wù)。