胸腔鏡下同期手術治療多發肺磨玻璃結節的療效觀察

陶毅 曹煒

隨著薄層計算機斷層掃描（computed tomography，CT）技術的發展和人們對自身健康的重視，很多肺結節均在體檢時被發現。有研究報道，3,000余例肺結節患者在行胸部薄層CT檢查時發現約1/2存在多發肺結節[1]。然而，目前多發肺結節尚無指南發布，關于結節良惡性的判斷以及手術方式的選擇仍有很大爭議。該研究收集的40例多發肺磨玻璃結節（ground glass nodule，GGN）患者均在胸腔鏡下行同期手術治療，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2021年6月安徽醫科大學第二附屬醫院胸外科收治的多發肺部GGN同期手術患者40例，其中男12例，女28例；年齡（57.2±12.3）歲。（1）納入標準：胸部CT顯示GGN數目≥2個；心肺功能良好，可以耐受手術治療；無心肌梗死、腦梗死病史；術前檢查無遠處轉移，無既往腫瘤病史。（2）排除標準：伴有嚴重基礎性疾病而不能耐受手術治療者；臨床資料不完善者；術前經過放、化療或既往有腫瘤病史者。所有患者均簽署手術知情同意書，根據胸部薄層CT評估主要病灶是否含有實性成分將手術切除的98枚肺部GGN患者分為肺部純磨玻璃結節（pure ground glass nodules，pGGN）組與肺部混合磨玻璃結節（mixed ground glass nodule，mGGN）組。40例患者中26例患者發現肺結節后進行了抗炎治療，14例患者發現肺結節后未進行抗炎治療，定期隨訪后考慮予以手術治療。兩組的臨床資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較

1.2 手術治療 手術治療方案根據肺結節的數量、大小、位置、肺功能指標、快速冰凍病理結果等決定，國內已有診療共識[2]在主要病灶及次要病灶的手術處理原則上作了系統闡述。目前主流的手術處理原則是：（1）主病灶優先，兼顧次病灶；（2）同一肺葉雙原發結節多采用肺葉切除術；（3）同側不同肺葉的單發病灶，若患者肺功能允許，直徑較大的病灶行肺葉切除術，小病灶多采用楔形切除術，如若兩個病灶均較小，可采用不同肺葉的亞肺葉切除；（4）當病灶分別位于左、右兩側肺葉時，同期手術優先處理主病灶，次要病灶以楔形切除或肺段切除為主，盡量避免同期雙側肺葉切除。手術方式選用單操作孔胸腔鏡手術：患者體位為90 °臥位，單肺通氣，選擇第4肋間或者第5肋間、腋前線處3～4 cm手術切口進胸，另腋中線第7肋處行2 cm切口做胸腔鏡觀察孔，手術結束后于原胸腔鏡觀察孔留置胸引管接水封瓶。如為雙側手術，待一側手術完成以后，體位變換180°同法進行另一側手術。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、術后胸引管留置時間、術后住院時間。（2）GGN病理類型、個數、平均直徑。（3）對40例患者術后第1、3個月進行定期隨訪及復查，包括了解病史、胸部CT檢查及進行QOL生存質量評分（食欲、睡眠、疼痛等指標）。每項評分為1～5分，評分越高則代表生活質量越好。生存質量滿分是60分，51～60分為良好，41～50分為較好，31～40分為一般，21～30分為差，＜20分為極差。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，當出現n=0時則采用Fisher確切概率檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 全部患者均行單操作孔胸腔鏡手術。手術時間80～251（143.4±58.1）min，術中出血量5～70（31.3±19.4）mL，術后胸引管留置時間2～6（3.4±1.2）d，術后住院時間4～8（5.4±1.2）d，所有患者經過淋巴結采樣或系統性清掃后術后病理結果證實均無轉移。同期單側手術切除32例（80%），手術時間（124.0± 51.1）min、術中出血量（26.0±19.7）mL、術后住院時間（5.1±1.1）d；同期雙側手術切除8例（20%）：手術時間（201.60±35.85）min，術中出血量（44.2± 4.5）mL，術后住院時間（6.2±1.5）d；其中，單肺段切除術4例，單肺葉切除術4例，楔楔組合切除術10例，楔段組合切除術10例，楔葉組合切除術10例，段葉組合切除術2例。

2.2 肺部GGN情況 40例多發肺GGN患者共切除病灶98枚，見表2。術后病理結果顯示，良性病變12枚，直徑（8.3±5.8）mm；惡性病變86枚，直徑（8.9±5.3）mm。其中，pGGN66枚，包括良性結節4枚，直徑（5.2±1.4）mm；不典型瘤樣增生10枚，直徑（5.4±1.5）mm；原位腺癌48枚，直徑（7.6±3.0）mm；微浸潤性腺癌4枚，直徑（8.5±2.1）mm；mGGN32枚，包括良性結節8枚，直徑（10.4±6.7）mm；原位腺癌8枚，直徑（8.7±2.7）mm；微浸潤性腺癌12枚，直徑（12.3±3.4）mm；浸潤性腺癌4枚，直徑（26.5±12.0）mm。

表2 40例患者pGGN與mGGN術后病理結果[n=98，n（%）]

2.3 術后復查及生活質量情況 除1例患者術后第1個月復查胸部CT發現少量氣胸外，其余患者結果均無明顯異常。術后第1個月生存質量評分為（44.3±3.8）分，術后第3個月生存質量評分為（48.5±4.3）分。

3 討論

本研究40例多發肺部GGN患者中男性有12例（30%），女性有28例（70%），女性占比遠高于男性。有研究表明，女性肺結節患者中年齡越大可能患早期肺腺癌的風險就越高[3]，臨床上應該高度重視此類肺結節患者，盡早明確診斷并且進行外科手術干預。

針對手術方案的選擇，當前仍未達成具體共識，對于雙肺結節是行分期還是同期手術治療依然存在較大爭議。雖然分期手術安全性高，創傷相對較小，但分期進行手術治療的間隔時間存在病情進展和腫瘤轉移等風險[4]。同期手術雖然創傷較大，可能增加潛在圍術期風險，但優勢依然明顯，可以一次手術解決多個病灶，患者不必承受二次手術對機體造成的創傷，降低了分期手術帶來的病情進展和腫瘤轉移等風險。YAO等[5]的一項研究中，29例肺結節患者同期進行胸腔鏡下雙側手術，發現大部分患者術后病情平穩，同期手術組與分期手術組的差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究共8例雙肺結節患者行同期雙側手術治療，無嚴重并發癥，術中出血量略高于單側手術組，胸引管留置時間、術后住院時間均略長于單側手術組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，雙側手術組相較于單側手術組并未增加圍術期風險。

具體的手術方式目前尚無統一標準，有研究指出多發肺GGN的手術治療原則是優先切除主病灶，然后兼顧次病灶[6]，綜合選擇合適的手術方式。目前，相對統一的觀點是在充分考慮患者年齡和肺功能等多種因素的同時，手術方式根據多發肺結節的大小、數量、影像學特征、位置而定，而且關于術式選擇的可塑性較強，多取決于主刀醫師的臨床經驗及對病情的判斷。本研究全部患者手術過程順利，術后均痊愈出院。術后第1、3個月進行隨訪復查，結果顯示胸腔鏡下同期手術治療肺部多發GGN患者術后生存質量較好，手術治療效果滿意。

本研究共切除GGN病灶98枚，總惡性率87.7%。其中pGGN66枚，惡性率為92.8%；mGGN32枚，惡性率為75%。pGGN多為原位腺癌（72.7%），mGGN多為微浸潤性腺癌（37.5%），mGGN術后病理結果與pGGN比較，差異有統計學意義（P＜0.01），其惡性程度更高，且病理類型以微浸潤性腺癌為主。本研究還發現，隨著GGN病理類型的升級，其直徑大小不斷增大，這與易和強等[7]的研究結果基本一致，因此有一定依據可以證明GGN病理類型在一定程度上可以通過病變直徑進行鑒別，為臨床診療提供參考。

綜上所述，肺部多發GGN患者病灶為惡性的可能性較大，mGGN術后病理結果相較于pGGN其惡性概率更高，通過嚴格術前評估、合理術前規劃后可考慮行胸腔鏡下同期外科手術治療，其安全可行性高并且臨床治療效果滿意。