專家級髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折的療效觀察

朱衛(wèi)國

脛骨遠端骨折多由外傷引起，常為粉碎性骨折，且伴有軟組織損傷。由于脛骨遠端所附著的肌肉較少，軟組織菲薄，供血血管主要為骨膜血管與滋養(yǎng)血管，若骨折造成供血血管損傷，術(shù)后極易發(fā)生骨折不愈合[1-2]。髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定是目前治療脛骨骨折的主要方法，交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委煼秶枪瞧脚_6 cm以下至關(guān)節(jié)面以上5 cm，但近年來專家級髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)擴大了治療的適應(yīng)證，且療效顯著[3]。本研究旨在觀察專家級髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2010年1月至2012年12月收治的74例脛骨遠端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨遠端單發(fā)骨折；②排除病理性骨折與陳舊性骨折；③不伴有患肢重要神經(jīng)、血管損傷；④患肢在受傷前活動正常；⑤患者知情同意。將患者隨機分為實驗組與對照組（n=37）。實驗組：男 19例，女18例；平均年齡（43.7±6.3）歲；開放性骨折 12例，閉合性骨折25例；骨折分型，43-A 18 例，43-A2 23例，43-A 36 例。對照組：男 21 例，女 16 例；平均年齡（44.1±9.4）歲；開放性骨折10例，閉合性骨折27例，骨折分型，43-A 17例，43-A2 21例，43-A3 9例。兩組一般情況無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)解剖型鋼板內(nèi)固定。實驗組接受專家級髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。患者連續(xù)硬膜外麻醉后，先行閉合復(fù)位以穩(wěn)定骨折端，于髕韌帶前方作一長4 cm的正中切口，擴髓后將合適長度的髓內(nèi)釘置入，經(jīng)導(dǎo)向器將遠端鎖釘置入，對骨折端加壓后將近端鎖釘置入，擰入螺帽，逐層縫合。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)后隨訪3～12個月，平均6個月。記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線透視次數(shù)、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行術(shù)后踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分及Johner&Wruhs評分[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組數(shù)據(jù)間計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

實驗組手術(shù)時間（90.18±23.87） min，對照組為（89.25±16.79） min； 術(shù)中出血量實驗組 （165.33±49.38） mL，對照組（169.71±41.52）mL；實驗組 X 線透視（20.73±6.43）次，對照組（18.79±5.23）次。 兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組住院時間及骨折愈合時間比較

實驗組待床時間 （4.73±1.69）d，對照組為（6.11±2.08） d；總住院時間實驗組為（13.63±3.27） d，對照組為 （16.12±3.39）d；完全負重時間實驗組為（8.34±1.55） d，對照組為（10.44±2.12） d；骨性愈合時間實驗組為 （19.25±3.07）d，對照組為 （24.59±4.16）d。實驗組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后住院時間無明顯差異（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組有5例（13.51%）發(fā)生并發(fā)癥，其中2例畸形愈合，3例踝關(guān)節(jié)疼痛；對照組共7例（18.92%）發(fā)生并發(fā)癥，其中4例為骨折不愈合，3例為切口感染。兩組術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率差異的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分及Johner&Wruhs評分比較

兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分，實驗組為（94.61±4.53），對照組為（93.08±4.27），無顯著性差異（P>0.05）。Johner&Wruhs評分，實驗組優(yōu) 25例，良8例，可1例，差3例，優(yōu)良率為89.2%；對照組優(yōu)22例，良8例，可3例，差8例，優(yōu)良率為81.1%；優(yōu)良率無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

脛骨上端與髕骨及股骨下端構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，其下端與腓骨一起組成踝關(guān)節(jié)，當(dāng)脛骨發(fā)生骨折后，若沒有得到有效的治療，常會引起創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)炎[5-6]。對于脛骨遠端骨折，治療時不僅要注意恢復(fù)脛骨的長度，還需要將重點放在脛骨的力線上，以加強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。隨著手術(shù)技術(shù)以及內(nèi)固定物的不斷發(fā)展，對于脛骨遠端的骨折都趨向于采用手術(shù)治療。尤其是伴有位移的骨折，手術(shù)內(nèi)固定可以顯著降低關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、延遲愈合或骨不連等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。由于脛骨遠端的髓腔較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)釘復(fù)位效果較差，畸形愈合發(fā)生率較高。

隨著BO理念與臨床實際情況的不斷貼合，以及專家級髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，以中心固定為特色的髓內(nèi)釘在脛骨遠端骨折的治療中受到重視[8]。專家級髓內(nèi)釘尖端與遠端鎖孔近側(cè)緣之間的距離較以往有所縮小，使得髓內(nèi)釘?shù)闹委煼秶靡匝由臁＜壹壦鑳?nèi)釘具有4種長度與厚度不同的螺帽，增加了髓內(nèi)釘長度的可控制性，可以最少的次數(shù)將髓內(nèi)釘置入合適的位置。專家級髓內(nèi)釘遠端的鎖孔由2個增至4個，多平面的鎖定結(jié)構(gòu)增強了固定的穩(wěn)定性。解剖鎖定鋼板的優(yōu)勢在于，在建立穩(wěn)定的固定系統(tǒng)的前提下，在鋼板與骨骼之間留出空隙，而不影響局部的血供，促進了骨折的愈合[9]。此外，鋼板的體積較小，不會發(fā)生張力過大的現(xiàn)象，有利于軟組織的修復(fù)。

我們的研究結(jié)果顯示，實驗組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及X線透視次數(shù)等均無顯著性差異，且兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分及Johner&Wruhs評分優(yōu)良率等亦無顯著性差異，提示兩種治療方法對于患肢的功能影響并無明顯差異。但是，實驗組待床時間、總住院時間、完全負重時間及骨性愈合時間均明顯優(yōu)于對照組，提示實驗組患者的恢復(fù)較對照組更快。可能與下列因素有關(guān)：①專家級髓內(nèi)釘?shù)拈]合穿釘，使得骨外膜的小血管網(wǎng)得以保留，保護了骨折端的血腫；②專家級髓內(nèi)釘呈中軸性固定，從生物力學(xué)的角度來看，這樣的固定方式不僅維持了長骨的長度，并降低了偏心應(yīng)力，因此，其生物力學(xué)性能優(yōu)于解剖型鋼板[10]。

綜上所述，專家級髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折療效優(yōu)良，有利于患者的早期恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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[3] 楊明,張殿英,付中國,等.經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)治療脛骨遠端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(6):553-555.

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