下頜角截骨術(shù)后咀嚼效率的評(píng)估

卞潔 郭軍 孟志兵 常財(cái)旺 楊樂(lè) 黃錦華

下頜角截骨術(shù)會(huì)對(duì)咀嚼肌群及神經(jīng)造成不同程度損傷，且術(shù)后齦頰溝瘢痕亦對(duì)唇、頰和舌的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定影響。有研究發(fā)現(xiàn)，下頜角截骨術(shù)后咀嚼肌群體積有不同程度的改變[1-3]，而術(shù)后咀嚼功能的定量評(píng)估尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)選取在我院接受下頜角下頜緣切除合并下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)劈除術(shù)的15例患者，通過(guò)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的咀嚼效率，評(píng)估手術(shù)對(duì)患者咀嚼功能的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取20～45歲咬牙合關(guān)系正常且未接受過(guò)顏面部整形術(shù)的患者（正常牙合型，無(wú)明顯偏頜、無(wú)口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀和體征，排除牙周病）15例為研究對(duì)象，其中男性5名，女性10名。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料與設(shè)備

實(shí)驗(yàn)用食物：甜杏仁，去皮后65℃恒溫烘干備用；小棗（市售袋裝），洗凈去皮去核后室溫干燥24 h備用（24℃，20%相對(duì)濕度）。藥用天平（上海衡器廠），分辨率0.1 g。咀嚼效率測(cè)定篩（孔徑2 mm）。

1.3 手術(shù)方法

下頜角下頜緣切除合并下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)劈除術(shù)：沿下頜前庭溝外側(cè)1.0 cm處黏膜作“U”形切口，避開(kāi)唇系帶，切開(kāi)黏膜、黏膜下層及骨膜到達(dá)骨面。于下頜升支乙狀切跡下方約1.5 cm處向下頜角方向分離附著的咬肌，剝離暴露下頜下緣、下頜體部、頦部及頦下緣和升支下半部分，游離頦神經(jīng)。測(cè)量并定位術(shù)前設(shè)計(jì)的下頜角切除范圍，使用超聲骨刀沿標(biāo)記溝截?cái)嘞骂M角及下頜下緣，取出截除骨塊；以超聲骨刀沿下頜磨牙頸緣水平截開(kāi)下頜升支外側(cè)骨皮質(zhì)，再沿下頜外斜線截開(kāi)下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)至頦孔后約1.0 cm處，劈除下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)；最后修整雙側(cè)下頜下緣及骨面臺(tái)階，使其弧度流暢表面光滑；檢查雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)、外形自然協(xié)調(diào)后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)格止血后分層縫合肌層、黏膜層。雙側(cè)下頜切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管各一根，術(shù)畢予以面部頭套壓迫創(chuàng)面止血。

1.4 咀嚼效率測(cè)量方法

取干杏仁3 g和小棗3 g，讓患者分別咀嚼30 sec，吐入容器中，徹底漱口3次，將漱口吐出的液體一并收集至容器中，經(jīng)過(guò)咀嚼效率測(cè)定篩清洗過(guò)濾，剩余部分室溫下放置14 h。稱(chēng)取對(duì)照物杏仁10.0 g和小棗10.0 g，與過(guò)濾后的剩余物一起放置干燥箱內(nèi)，65℃恒溫烘干4 h后分別稱(chēng)重，計(jì)算出咀嚼效率測(cè)定系數(shù)a：對(duì)照物烘干后重量與其鮮重的比值。根據(jù)下列公式計(jì)算咀嚼效率：（a×咀嚼前重量-剩余量）/（a×咀嚼前重量）。重復(fù)測(cè)量3次，取平均值為患者最終的咀嚼效率，測(cè)量間隔時(shí)間為10 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）進(jìn)行單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比，咀嚼效率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比，咀嚼效率明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩種測(cè)試物不同時(shí)段的咀嚼效率（x±s）Table 1 The masticatory efficiency of almond and jujube at different time point

3 討論

切除下頜角及外側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)咬肌被剝離，附著位置發(fā)生改變，形態(tài)隨之改變[4]，且手術(shù)對(duì)咬肌產(chǎn)生急性損傷造成腫脹。Lo等[5]通過(guò)三維CT研究發(fā)現(xiàn)，下頜角截骨整形術(shù)后咀嚼肌群發(fā)生了不同程度的改變，其中咬肌厚度發(fā)生適應(yīng)性萎縮。高洪君等[6]認(rèn)為，對(duì)伴有咬肌肥大的患者，剝離咬肌在下端的全部附著點(diǎn)及部分咬肌筋膜，將加速咬肌的遠(yuǎn)期廢退萎縮。咬肌作為咀嚼肌群中的重要組成部分，術(shù)后由于體積的萎縮，咀嚼效率明顯降低。郭軍[7]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，下頜角下頜緣切除合并下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)劈除術(shù)后咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌面積萎縮，而翼外肌面積明顯增大。作者認(rèn)為在口頜系統(tǒng)中，為了平衡下頜骨開(kāi)閉口時(shí)所產(chǎn)生的咬合力，翼外肌發(fā)生代償性增大。而本實(shí)驗(yàn)中，患者手術(shù)后6個(gè)月咀嚼肌較術(shù)后1月明顯增大，與術(shù)前無(wú)明顯差別，我們認(rèn)為與翼外肌代償性增大有關(guān)。Kapur等[8]認(rèn)為，某些解剖、生理學(xué)的變化可造成咀嚼能力的降低，除了肌肉的因素，還有神經(jīng)的因素。手術(shù)過(guò)程中，游離頦神經(jīng)會(huì)對(duì)神經(jīng)造成牽拉損傷，術(shù)后患者對(duì)食物顆粒大小、質(zhì)地的辨別能力下降，對(duì)咀嚼效率有一定的影響。我們認(rèn)為術(shù)后6個(gè)月的咀嚼效率較術(shù)后1個(gè)月明顯增大，與神經(jīng)恢復(fù)有一定關(guān)系。另外，口內(nèi)前庭溝瘢痕6個(gè)月后軟化穩(wěn)定，對(duì)咀嚼效率影響會(huì)變小。

咀嚼效率是評(píng)估咀嚼能力的一個(gè)重要生理指標(biāo)，目前有很多測(cè)定方法，包括過(guò)篩稱(chēng)重法、吸附比色法及懸濁液比色法等。自Christansen用過(guò)篩稱(chēng)重法測(cè)定咀嚼效率以來(lái)，該方法得到了改善[9]。胡亮[10]采用小棗、杏仁、胡蘿卜和火腿腸測(cè)定咀嚼效率，證明用小棗和杏仁測(cè)得的咀嚼效率相關(guān)性較小，能較好地體現(xiàn)受試者對(duì)韌性食物和脆性食物的綜合咀嚼能力。故本研究采用小棗和杏仁過(guò)篩稱(chēng)重法分別測(cè)量患者的咀嚼效率。

下頜角截骨術(shù)患者術(shù)后杏仁和小棗的平均咀嚼效率分別達(dá)到術(shù)前平均咀嚼效率的99.8%和99.5%。采用單因素方差分析，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前平均咀嚼效率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，下頜截骨術(shù)對(duì)患者的咀嚼效率無(wú)明顯影響。

本研究樣本量有限，追蹤時(shí)間不夠長(zhǎng)，僅能反映下頜角下頜緣切除合并下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)劈除術(shù)的近期效果，長(zhǎng)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

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