大腿腺泡狀軟組織肉瘤5例臨床病理分析

王娟　黃小英　唐奇燎　吳雪銘　蘇群英　林潔　黎俊楠　黃炳臣

【摘要】目的探討腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）的臨床病理特點(diǎn)及診療。方法回顧性分析5例ASPS的臨床病理學(xué)特征和免疫表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果腫瘤均位于右大腿，為單發(fā)結(jié)節(jié)狀伴出血壞死，其中2例復(fù)發(fā)伴兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。鏡下腫瘤細(xì)胞排列成巢狀、腺泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞巢之間有薄的竇狀血管分隔，腫瘤周圍血管內(nèi)可見瘤栓。瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)豐富紅染、空泡狀。免疫表型：腫瘤細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子（TFE3）陽(yáng)性表達(dá)、胞質(zhì)肌調(diào)節(jié)蛋白（MyoD1）陽(yáng)性表達(dá)。糖原PAS染色：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紫紅染物呈菱形、棒狀結(jié)晶抗原。結(jié)論結(jié)合病灶大體觀、HE形態(tài)學(xué)特征、免疫表型及ASPL-TFE3基因融合檢測(cè)是目前確診ASPS的有效方法。

【關(guān)鍵詞】腺泡狀軟組織肉瘤;ASPL-TFE3;診療

中圖分類號(hào)：R738.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.010

Clinicopathological analysis of 5 cases of acinar soft tissue sarcoma of the thigh

WANG Juan HUANG Xiaoying TANG Qiliao WU Xueming

SU Qunying LIN Jie LI Junnan HUANG Bingchen

（1.Department of Pathology， Affiliated Hospital of Youjiang Medical? University for Nationalities，

Baise 533000， Guangxi， China;2. Pathology Department， Maternal and Child Health

Care of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530042， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinicopathological characteristics， diagnosis and treatment of alveolar soft part sarcoma （ASPS）. MethodsThe clinicopathological characteristics and immunophenotypes of 5 cases of ASPS were retrospectively analyzed， and related literature were reviewed. ResultsThe tumors were all located in the right thigh and was single with hemorrhage and necrosis， of which 2 cases recurred with multiple metastases to both lungs. Under microscope， the tumor cells were arranged in a nest-like and alveolar-like structure. There were thin sinusoidal blood vessels between cell nests， and tumor thrombi can be seen in blood vessels around the tumor. The tumor cells were round， with rich red staining and vacuole cytoplasm. Immunophenotype showed that TFE3 was positively expressed in tumor nucleus and MyoD1 was positively expressed in cytoplasm. Glycogen PAS staining showed that purplish red stain appeared in cytoplasm， showing rhombic and rod-shaped crystalline antigens. ConclusionCombined detection of? ?the general view of the lesion， the morphological characteristics of HE，? immunophenotype and ASPL-TFE3 gene fusion is an effective method to diagnose ASPS at present.

【Key words】ASPS; ASPL-TFE3; diagnosis and treatment

腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS是一種極為罕見的軟組織惡性腫瘤，一般表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊，切除后可復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。由于其發(fā)病率低，臨床醫(yī)生易忽略診斷。現(xiàn)收集經(jīng)病理確診的5例ASPS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討該腫瘤的臨床病理特征、診療及預(yù)后，旨在提高臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1材料與方法

1.1材料收集右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年—2021年經(jīng)病理確診的5例ASPS，其中1例為會(huì)診病例，并收集相關(guān)發(fā)病部位、影像學(xué)資料及治療等資料。根據(jù)WHO（2020）軟組織腫瘤分類解讀[1]，對(duì)所有病例進(jìn)行病理HE切片復(fù)查。

1.2方法組織病理切片用10%中性福尓馬林對(duì)標(biāo)本進(jìn)行固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片厚度為4 μm，HE染色，顯微鏡下觀察。IHC法：實(shí)驗(yàn)組所用一抗分別為肌調(diào)節(jié)蛋白（MyoD1）、轉(zhuǎn)錄因子3（TFE3）。糖原染色：PAS 染色。對(duì)照組使用PBS緩沖液替代一抗作為陰性對(duì)照。抗體和試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司，所有操作步驟均按照說明書進(jìn)行。

1.3結(jié)果判讀（1）免疫組化判斷標(biāo)準(zhǔn)：TFE3腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性定位于細(xì)胞核呈棕黃色;MyoD1腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色。（2）糖原PAS 染色：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紫紅染物呈菱形、棒狀結(jié)晶抗原。

2結(jié)果2.1臨床特點(diǎn)本組5例ASPS中，男性2例，女性3例，年齡15～50歲，均因無痛性腫塊就診，該腫瘤均位于右大腿，CT影像學(xué)表現(xiàn)為軟組織占位性病變（圖1A）。5例患者均行腫瘤完整切除術(shù)，2例復(fù)發(fā)伴兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖1B）。見表1。

2.2病理檢查（1）肉眼觀：本組5例ASPS患者均行腫瘤切除術(shù)，最大徑為1.5～15 cm，邊界欠清，切面灰白灰黃實(shí)質(zhì)中，較大的腫瘤可見多結(jié)節(jié)狀伴出血壞死（圖2A）。（2）鏡檢：本組5例ASPS患者組織HE形態(tài)學(xué)類似，鏡下腫瘤細(xì)胞排列成巢狀、腺泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞巢之間有薄的竇狀血管分隔（圖2B），腫瘤周圍區(qū)域血管內(nèi)可見瘤栓（圖2C）。瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)豐富紅染、空泡狀（圖2D）。（3）免疫表型：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)MyoD1（圖2E）表達(dá)、細(xì)胞核TFE3（圖2F）表達(dá)。（4）糖原PAS 染色：胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紫紅染物呈菱形、棒狀結(jié)晶抗原（圖2G）。

3討論

3.1診斷目前，世界衛(wèi)生組織（WHO）把 ASPS 歸為未確定分化腫瘤。ASPS由Christopherson等于1952年首次提出，占所有軟組織肉瘤的0.2%～0.9%，其生物學(xué)行為和發(fā)病機(jī)制仍不清楚[2]。ASPS常發(fā)生在15～35歲的青少年，以女性為主，一般表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性腫塊，位置較深，早期癥狀不明顯，故稱之為“無聲腫瘤”。ASPS影像學(xué)表現(xiàn)為T1WI 高信號(hào)、無纖維化成分且可見5 個(gè)以上瘤內(nèi)及瘤周血管流空信號(hào)的軟組織腫瘤[3]。ASPS是一種易發(fā)生轉(zhuǎn)移，具有較高的肺和腦轉(zhuǎn)移能力，且長(zhǎng)期預(yù)后不良的晚期疾病[4]。本組5例ASPS中，男性2例，女性3例，年齡15～50歲，均因無痛性腫塊就診，腫瘤均位于右大腿，2例復(fù)發(fā)伴兩肺見多發(fā)大小不等類圓形結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。ASPS肉眼腫瘤體積較大，平均直徑為6～10 cm，大多數(shù)界限清楚，可有包膜，表面血管豐富。切面灰白灰黃，呈分葉狀，常見出血壞死及囊性變。低倍鏡下腫瘤細(xì)胞排列成“器官樣”或“腺泡樣”，細(xì)胞巢之間為寬窄不等的纖維性間隔，細(xì)胞巢之間有薄的竇狀血管分隔，腫瘤周圍血管內(nèi)可見瘤栓;高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形，細(xì)胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)豐富紅染、空泡狀[5]。本組5例患者鏡下均可見特征性的巢狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)以及竇樣血管，瘤細(xì)胞呈圓形，細(xì)胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)豐富紅染、空泡狀，腫瘤周圍血管內(nèi)見瘤栓，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。腫瘤細(xì)胞具有多種免疫表型特性，腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)MyoD1、TFE3;腫瘤細(xì)胞陰性表達(dá)CK、EMA、Desmin、Myoglobin、Vimentin、CD34、Syn、CgA、HMB45、Melan-A、NSE、S-100，Ki67增殖指數(shù)為1%～10%[6]。研究證實(shí)ASPS顯示der（17）t（x;17）（p11;q25），并產(chǎn)生ASPSCR1-TFE3融合基因，介導(dǎo)細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[7]。YOSHIMATSU等[8]通過研究表明ASPSCRl-TFE-3融合基因通過RT-PCR及FISH檢測(cè)是最可靠的手段。由于本實(shí)驗(yàn)室條件限制，本組5例患者均未行TFE-3基因融合的檢測(cè)。

3.2鑒別診斷（1）轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌。腎臟可見原發(fā)性病灶，癌細(xì)胞呈腺泡狀、乳頭狀及管狀排列，間質(zhì)可見豐富的血竇，PAS染色胞質(zhì)內(nèi)無棒狀結(jié)晶體。腫瘤細(xì)胞表達(dá)TFE3、CK、EMA、CD10、RCC及PAX2。（2）副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤幾乎不發(fā)生在四肢，該腫瘤的組織形態(tài)可見器官樣、腺泡樣結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)細(xì)顆粒狀，細(xì)胞巢的周圍繞以嗜堿性的梭形支持細(xì)胞，與ASPS 具有相似的形態(tài)。免疫表型CgA、Syn陽(yáng)性表達(dá)，支持細(xì)胞表達(dá)S-100，PAS染色胞質(zhì)內(nèi)無棒狀結(jié)晶體。（3）顆粒細(xì)胞瘤。瘤細(xì)胞排列緊密，被纖維組織分隔呈大小不一的巢索狀，缺乏血竇。免疫組化表達(dá)S-100、NSE;PAS染色胞質(zhì)內(nèi)無棒狀結(jié)晶體。（4）PEComa。經(jīng)典病理表現(xiàn)為瘤細(xì)胞位于血管周圍呈放射狀排列。瘤細(xì)胞表達(dá)MART-I、HMB-45和Mean-A。（5）腺泡狀橫紋肌肉瘤。多發(fā)于10～25歲青少年，多發(fā)生于四肢，尤其是前臂和上臂。腫瘤可出現(xiàn)巢狀、腺泡狀結(jié)構(gòu)排列，可見胞質(zhì)紅染或帶狀橫紋肌母細(xì)胞樣分化。Myogenin和MyoD1陽(yáng)性表達(dá)，不表達(dá)TFE3。（6） 轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌。肝臟可見原發(fā)性病灶，部分癌細(xì)胞胞質(zhì)可透明，排列成腺泡樣，間質(zhì)有豐富的血竇。腫瘤細(xì)胞AFP、Arg-1、CK18、CK20 陽(yáng)性表達(dá)。（7）軟組織透明細(xì)胞肉瘤。本病好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端深部軟組織，可見腺泡狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)可嗜酸，可局灶表達(dá)CK，表達(dá)S-100、HMB45、Melan-A，且（t 12;22）發(fā)生易位。（8）冬眠瘤。發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于大腿，腫瘤細(xì)胞較大，核居中，無明顯核仁，含嗜酸性胞質(zhì)，無腺泡狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)含膽固醇及中性脂肪;腫瘤細(xì)胞S-100和UCP1陽(yáng)性表達(dá)[9]。

3.3預(yù)后及治療ASPS雖然生長(zhǎng)緩慢，但預(yù)后較差。目前，ASPS的治療首選為手術(shù)切除，晚期患者不推薦手術(shù)，放化療的遠(yuǎn)期療效亦不佳。臨床研究表明分子靶向藥物，特別是抗血管生成藥物舒尼替尼（sunitinib）、西地尼布（cediranib）、阿奇替尼（anxitinib）等和ICP抑制劑對(duì)ASPS療效較為顯著[10～11]。CONLEY等[12]首次提出免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如CTLA-4單抗、PD-1單抗將成為耐藥ASPS的有效治療方法之一。GOLDBERG等[13]研究顯示自體瘤苗可成為ASPS耐藥后的治療選擇。ABHENIL等[14]最新研究表明PD1-PDL1免疫療法對(duì)ASPS可能會(huì)起到作用。舒尼替尼對(duì)晚期ASPS有效，可能為臨床治療ASPS提供新的思路[15]。

綜上所述，ASPS是一種罕見的惡性軟組織肉瘤，診斷時(shí)還需結(jié)合ASPL-TFE3基因融合檢測(cè)[16]。希望越來越多的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行報(bào)道，為進(jìn)一步提高ASPS診斷的準(zhǔn)確性，并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的治療積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 貢其星，范欽和.2020版WHO軟組織腫瘤分類解讀（一）[J].中華病理學(xué)雜志，2021，50（3）：180-184.

[2] CHRISTOPHERSON W M，F(xiàn)OOTE JR F W，STEWART F W.Alveolar soft-part sarcomas.Structurally characteristic tumors of uncertain histogenesis[J].Cancer，1952，5（1）：100-111.

[3] 付雨菲，熊鑫.大腿腺泡狀軟組織肉瘤2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2021，31（2）：357-359.

[4] LIN Y K，WU P K，CHEN C F，et al.Alveolar soft part sarcoma：clinical presentation，treatment，and outcome in a series of 13 patients[J].J Chin Med Assoc，2018，81（8）：735-741.

[5]PAOLUZZI L，MAKI R G.Diagnosis，prognosis，and treatment of alveolar soft-part sarcoma：a review[J].JAMA Oncol，2019，5（2）：254-260.

[6] REKHI B，RAO V，RAMADWAR M.Revisiting cytomorphology，including unusual features and clinical scenarios of 8 cases of alveolar soft part sarcoma with TFE3 immunohistochemical staining in 7 cases[J].Cytopathology，2021，32（1）：20-28.

[7] 趙麗娜，黃亞冰，高利昆，等.腺泡狀軟組織肉瘤7例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2018，34（8）：896-899.

[8] YOSHIMATSU Y，NOGUCHI R，TSUCHIYA R，et al.Establishment and characterization of NCC-ASPS1-C1：a novel patient-derived cell line of alveolar soft-part sarcoma[J].Hum Cell，2020，33（4）：1302-1310.

[9] 王凌燕，賈超，張朦，等.兒童腺泡狀軟組織肉瘤13例臨床病理學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志，2020，49（2）：134-138.

[10] BRAHMI M，VANACKER H，DUFRESNE A.Novel therapeutic options for alveolar soft part sarcoma：antiangiogenic therapy，immunotherapy and beyond[J].Curr Opin Oncol，2020，32（4）：295-300.

[11] 劉浩然，王筱雯，張紅梅.腺泡狀軟組織肉瘤生物學(xué)特征及靶向治療的研究進(jìn)展[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2020，25（3）：277-281.

[12] CONLEY A P，TRINH V A，ZOBNIW C M，et al.Positive tumor response to combined checkpoint inhibitors in a patient with refractory alveolar soft part sarcoma：a case report[J].J Glob Oncol，2018，4：1-6.

[13] GOLDBERG J M，F(xiàn)ISHER D E，DEMETRI G D，et al.Biologic activity of autologous，granulocyte-macrophage colony-stimulating factor secreting alveolar soft-part sarcoma and clear cell sarcoma vaccines[J].Clin Cancer Res，2015，21（14）：3178-3186.

[14] ABHENIL MITTAL， ST ARUN RAJ， AARUSHI GUPTA， et al.Letter to the editor： immune checkpoint inhibitors in alveolar soft part sarcoma： new standard of care？[J].J Adolesc Young Adult Oncol，2021，10（4）：501-502.

[15] 潘佳恒，陳波.胸壁腺泡狀軟組織肉瘤伴肺、腦轉(zhuǎn)移1例[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2021，26（5）：393.

[16] JABBOUR M N，SEOUD M，AL-AHMADIE H，et al.ASPL-TFE3 translocation in vulvovaginal alveolar soft part sarcoma[J].Int J Gynecol Pathol，2014，33（3）：263-267.

（編輯：梁明佩）