Mini-CEX聯合DOPS在全科醫師規范化培訓中應用探索

覃保瑜　姚彥冰　黃鴻

【關鍵詞】迷你臨床演練評估;操作技能直接觀察評估;住院醫師規范化培訓;全科醫師

中圖分類號：G642.44文獻標志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.018

全科住院醫師規范培訓（簡稱“住培”）是高等教育階段畢業后全科醫學生經過系統臨床規范化培訓，提高臨床診療水平，培養成服務于基層社區醫院的合格的全科醫師。隨著我國人口老齡化進展加快和慢性病發病率上升，老年慢性病管理日益成為社區全科醫生臨床診療的重要組成部分。我院從2015年開始作為全科醫學的住培基地，主要依托老年病學科的各個亞專業臨床科室培養全科醫師。為了客觀、全面地評估住培效果，本研究聯合應用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察評估 （directly observed procedural skills，DOPS），用于老年病學科內分泌代謝病區輪轉的全科住培醫師培養，探索新的教學評價形式在全科醫師住培中的應用價值。

1對象與方法

1.1研究對象選取2019年9月—2021年9月在老年病學科內分泌代謝病區輪轉的全科住培醫師60名，其中男生22名，女生38名，年齡23～25歲，平均（23.8±1.3）歲，均知情同意后并自愿參與本研究，按入科順序隨機分為研究組和對照組各30名，研究組接受Mini-CEX聯合DOPS考核，對照組給予傳統帶教。所有帶教老師均有3年以上主治醫師資格，并經過住培基地規培師資培訓后獲得合格證書。

1.2研究方法住培醫師入科后，按照住培的大綱要求進行培養，分管病床、參加日常排班住院醫師工作，平時參與教學查房、疑難與危重癥病例討論、專科理論小講課或專題學術講座、臨床技能操作培訓等臨床教學相關活動，在學習病種及其例數、醫療文書書寫、考勤等方面要求一致。對照組行傳統帶教，研究組在傳統帶教的基礎上每2周進行1次Mini-CEX，在第3周和第6周進行DOPS考核。Mini-CEX量表主要包括7個方面：醫生問診技巧、咨詢建議及溝通能力、組織能力與效率、體格檢查技巧、臨床判斷能力、綜合素質、人文關懷與職業素養。DOPS主要包含11個方面內容：技能操作適應證與禁忌證的掌握、醫患有效溝通及患者知情同意、臨床操作前準備、操作中的無菌觀念和技術、正確操作手法、操作后清理、告知患者操作后相關注意事項、適時尋求或給予幫助、溝通技巧、對患者人文關懷、總體表現。考核時間：20至25分鐘。評分標準：1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優秀。每次考核結束后教師記分在冊，通過面對面溝通，向住培醫師反饋考核中出現的問題、指導學員如何改進。學員也可以當面向帶教老師請教，帶教老師當面解答和指導，時間5至10分鐘。

1.3觀察指標與評價

1.3.1出科考核理論知識和技能操作考核：從題庫中隨機抽取一套試題，時間45分鐘，滿分100分。病歷書寫考核：在帶教老師監督下，隨機接診一名剛入院的老年2型糖尿病伴多并發癥患者，獨立完成患者入院后72小時的病歷文書書寫，按我院統一的評分標準表評分，滿分100分。

1.3.2滿意度評分出科時進行住培醫師對自我提高的認可度的問卷調查，主要內容包括基礎知識理解、技能操作、臨床診療思維、醫患溝通和人文關懷、教學方法評價等5個方面指標。每個單項采用10分制評分，1分為最低，10分為最高。

1.4統計學方法數據分析使用SPSS 23.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果2.1兩組住培醫師入科和出科的各項成績比較兩組醫師入科時的各項成績等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。與入科時比較，兩組出科時的各項成績（包括理論知識、技能操作、病歷書寫）均有提升，差異有統計學意義（P<0.05）。出科時研究組的技能操作成績和病歷書寫成績高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而理論知識成績兩組比較差異無統計學意義（P=0.072） 。見表 1。

2.2住培醫師自我評價比較研究組學員在基礎知識理解、技能操作、臨床診療思維的自評分及教學方法評價得分等方面高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組在醫患溝通和人文關懷能力評分方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3討論

2014年8月當時國家衛生和計劃生育委員會出臺《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》，提出在我國逐步建立和健全住培制度，完善考核制度，以培養和提高住院醫師的臨床診療水平為主要目標[1]。隨著人口老齡化的進展，預防和保健都是全科醫學和老年醫學的重要工作內容，社區醫療的主要服務人群也逐漸向老年傾斜。老年病學科內分泌代謝病區住院患者病種特點：既有2型糖尿病和骨質疏松等常見內分泌代謝疾病，又因老年患者多病共存，因此也有其他老年亞專科疾病如高血壓、冠心病、慢阻肺、腦卒中等慢性病，與全科相似，需要多個專業知識的學科，綜合性強。因此老年內分泌代謝病區是全科住培醫師輪轉科室的重要一站，如何讓住培醫師在有限的2個月輪轉時間內切實提高臨床診療能力，很好地完成培養目標，建立客觀而全面的考核評價指標尤為重要[2]。

在住培醫師制度的發展初期，多采用傳統的培養模式，即以教師為主導作理論知識講授或操作技能指導，住培醫師自主學習能力較差，參與教學的積極性不高，通常只是被動地接受知識，應用知識解決具體臨床問題能力不足，因此，需要改革對臨床住培醫師的培養模式，不僅要求提高對專業理論知識的掌握，更注重臨床實際工作能力的培養。

Mini-CEX是在1995年美國內科醫師學會提出，主要用于評價住院醫師的臨床診療和技能操作，該法包含有7項評估主要內容，被考核者現場接收有關臨床診療和操作的考核，并及時作出溝通和反饋，Mini-CEX一大特點是考核與臨床工作同步進行，此法尤其適用于臨床住院醫生或臨床醫學生的教學與測評。Mini-CEX基本包含了臨床診療過程的各個環節，連貫、系統、有效地對住培醫師進行床邊問診和查體、收集輔助檢查結果等培養，然后獨立進行歸納和分析，作出鑒別診斷及初步診斷，提出下一步檢查及治療方案，同時也注重住培醫師的醫德醫風與人文關懷培養。診療過程中，住培醫師能主動參與，與帶教老師及患者能積極有效交流互動[3]。

DOPS評價是英國皇家內科醫師協會首先提出，主要用于考核住院醫師臨床診療中操作技能[4]。帶教老師觀察住培醫師的專業技能操作，進行即時面對面評估和反饋，有利于及時當面解決住培醫師碰到的問題和困難。與Min-CEX相比較，DOPS主要用于帶教老師評估和指導住培醫師臨床操作技能，而Mini-CEX側重于對住培醫師的臨床理論知識和臨床診療技能的測評和指導，Mini-CEX聯合DOPS，兩者作用上可互補。與傳統的培訓方法相比，Mini-CEX聯合DOPS法對住培醫師的評價更加全面、客觀，師生間及時的反饋溝通，學習效率和培養效果有顯著提升。目前，Mini-CEX聯合DOPS評價方法初步應用于重癥醫學科、內科等專業的臨床住院醫師規范化培訓中，已取得不錯的教學效果[5～7]。

本研究首次以Mini-CEX聯合DOPS方法評價老年病學內分泌代謝科輪轉的全科醫師規培效果，研究結果分客觀評價和主觀評價2部分，客觀評價方面，入科前后考核成績比較，兩組在理論知識、技能操作和病歷書寫質量這3個指標的考核成績均較入科時提高;出科考核成績比較，研究組的技能操作和病歷書寫質量評分明顯高于對照組，說明Mini-CEX聯合DOPS能顯著提升住培醫師的臨床動手操作能力和臨床思維能力。但兩組出科的理論考試測評成績并無明顯差別，提示Mini-CEX聯合DOPS雙軌評價在基礎理論學習方面的指導優勢可能并不明顯，此與繆懿等人的研究結論一致[8]，分析其原因，可能和樣本量因素有關外，還可能是由于輪轉培訓時間較短，全科醫生臨床上所接觸內分泌專業病例和病種仍較有限，對內分泌專業知識感性認識和理解還不夠深入。

主觀評價方面，研究組的住培醫師在基礎知識理解、操作技能、臨床思維和診療的自我評分及對教學方法評價等均明顯優于對照組。說明研究組住培醫師更認可Mini-CEX聯合DOPS評價法對操作技能、臨床思維和診療能力的提升。盡管兩組出科的理論考試成績并無顯著差異，但研究組住培醫師仍認為，與傳統教學法比較，Mini-CEX聯合DOPS評價法對幫助理解基礎知識有優勢。醫患溝通和人文關懷方面的自我評分兩組比較無明顯差異，分析其原因是：住培醫師在進入臨床輪轉前均接受過規培基地開展的有關醫德醫風和人文關懷培訓課，入我科前在老年病學的其他亞專科的臨床輪轉實踐中已熟悉并較好地運用醫患溝通技巧。醫患溝通和人文關懷方面能力培養不僅需要內分泌知識，更需融合老年病學各亞專科和全科的知識以及社會、家庭倫理、人際、心理學等方面的知識和經驗。

綜上所述，聯合Mini-CEX和DOPS應用于全科住培醫師培養能增強醫師的臨床綜合能力，提升規范化培訓效果和教學質量，值得推廣應用。

參考文獻

[1] 國家衛生和計劃生育委員會.住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）[Z].2014.

[2] 張曉宇，盧妙.依托老年醫學科進行全科醫師規范化培訓的探索[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2019，19（2）：166-168.

[3] WALSH E，FOLEY T，SINNOTT C，et al.Developing and piloting a resource for training assessors in use of the Mini-CEX （mini clinical evaluation exercise）[J].Educ Prim Care，2017，28（4）：243-245.

[4] LRWALD A C，LAHNER F M，NOUNS Z M，et al.The educational impact of mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） and direct observation of procedural skills （DOPS） and its association with implementation：a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One，2018，13（6）：e0198009.

[5] 鄒琪，翁文娟，劉成，等.Mini-CEX模擬教學聯合DOPS評估演練在重癥醫學住院醫師規范化培訓中的應用[J].中華全科醫學，2021，19（4）：663-666.

[6] 王妍，謝曉鶯，陳榮新，等.Mini-CEX聯合DOPS的形成性評價體系在內科住院醫師培訓中的應用初探[J].中國畢業后醫學教育，2021，5（1）：44-46.

[7] 李仕，朱華，張方毅，等.Mini-CEX和DOPS考核在住院醫師規范化培訓中的應用與探索[J].中國高等醫學教育，2020（2）：21-22.

[8] 繆懿，吳昊，徐偉，等.Mini-CEX聯合DOPS雙軌評價體系在婦產科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國高等醫學教育，2021（1）：3-4.

（編輯：潘明志）