影響骨關節炎患者全膝關節置換意愿的因素分析

李彥奇 康治林 戴毅 陳家翰 王鑫 王維山 史晨輝(通信作者)

823000 石河子大學醫學院第一附屬醫院骨科中心，新疆石河子

骨關節炎(OA)常見癥狀為關節疼痛、活動加重、休息緩解與不活動時有僵硬感等，進而導致患者的生活質量大幅度下降，膝骨關節炎最為常見[1]。隨著OA 不斷的進展，股骨和脛骨之間的軟骨隨著時間的推移而不斷惡化，疼痛加重和功能不斷受限，膝關節會通過旋轉等姿勢補償關節上的受力方向從而減輕疼痛和維持膝關節功能，最終導致患者的步態發生改變。此外膝關節間隙變窄，脛骨和股骨接觸增加，進一步導致關節疼痛和功能下降。對晚期OA 最徹底有效的治療方法是全膝關節置換(TKA)，TKA 能起到緩解疼痛、恢復關節功能的效果[2]。對比國外研究發現，患者接受手術程度較高，在關節損害并未達到最大值即完成手術治療，術后功能恢復良好，患者滿意度高[3]。反觀國內臨床實踐中常遇到一些患者已有TKA 指征卻拒絕手術，直至無法忍受關節疼痛或生活功能明顯受限后勉強接受手術治療，此時患者年齡一般超過最佳手術時間，功能恢復時間長、效果差[4]。

資料與方法

選擇2019年9月-2020年10月石河子大學醫學院第一附院骨科中心門診以及住院確診中、晚期OA 患者為研究對象，通過嚴格納入排除標準共發放370 份問卷，實際回收362 份，有效率97.84%，其中回答愿意60 份，回答不愿意或不知道302 份，經計算樣本量符合10-EPV 原則。收集到的患者均存在不同程度膝關節疼痛、畸形及屈伸功能受限，影響日常生活及工作。

納入標準：①門診確診及住院確診的OA 患者；②符合K-L 3/4 期OA 診斷標準；③具有TKA 手術指征；④患者表示知情同意。

排除標準：①合并其他類型關節疾病者；②拒絕參與本次研究者；③非原發性骨關節炎患者；④患有認知能力障礙或不配合者；⑤同時參與其他研究項目者。

方法：問卷內容包括受訪者的性別、年齡、體重指數(BMI)，醫學資料包括OA分期、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)、視覺模擬評分法(VAS)及生存質量量表(SF-12)組成。發放問卷時詢問患者當未來需要進行或已經需要進行人工關節置換術時，患者是否愿意進行手術，回答愿意為意愿組，回答不愿意或不知道為非意愿組。

觀察指標：進行基本構成比比較、手術意愿的單因素比較及多因素回歸分析。

統計學方法：采用SPSS 20.0 統計學分析系統，展開數據處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以是否有手術意愿為二分變量為因變量，其他因素為自變量，進行Logistic 回歸模型分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

基本構成比較：本次調查共收回370份提交問卷，排除信息缺失過多和未按要求填寫的問卷，其中有效問卷362份，有效率97.84%。見表1。

表1 基本構成比較[n(%)]

兩組手術意愿的單因素比較：兩組患者性別、BMI 及既往史比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；年齡、文化程度比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者VAS 評分、OA 分期、HSS 評分、SF-12 軀體健康(PCS)及SF-12 心理健康(MCS)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術意愿的單因素比較

Logistic 回歸分析：將年齡、文化程度、VAS 評分、OA 分期、HSS 評分、PCS 及SF-12 MCS 為自變量，是否存在手術意愿為因變量納入回歸模型得出，年齡、文化程度、VAS 評分(1～4 分、8～10 分)、OA分期、PCS 及MCS 均是影響手術意愿的獨立危險因素，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

討 論

TKA 的出現，為OA 患者帶來了較高的長期存活率和更高的生活質量[5]。本次研究對我院門診及住院部確診的362例患者進行分析的結果中，兩組患者的平均年齡、文化程度的單因素顯示對手術意愿均存在統計學差異，意愿組年齡較非意愿組低、初中及以上文化程度比例明顯較高，性別、BMI、既往史在本次研究中對患者手術意愿的影響無統計學差異。進一步采用回歸分析發現年齡、文化程度、VAS評分、OA分期、HSS評分、SF-12MCS、SF-12PCS均為獨立影響因素。研究中意愿組平均年齡為55.23歲，最小51歲，可能是相對年輕患者被認為不需要手術，故實際臨床中該年齡段較少手術。意愿組受教育程度良好的患者居多，可能從更多的途徑了解TKA，更加能夠理解醫生的表達。

VAS 評分1～4 分和8～10 分、OA 分期、HSS 評分、SF～12 PCS 及SF～12 MCS 的單因素及多因素分析存在統計學差異，但VAS 評分在5～7 分時，兩組間無統計學差異。患者VAS 評分在1～4 分時，患者關節疼痛程度較低，如果僅僅是功能受限，患者可能仍可忍受，此時患者對手術治療抱有較高期望，存在手術意愿；VAS 評分在8～10分時，患者關節疼痛劇烈，外加關節功能受限，嚴重影響日常作息和工作，與經保守治療無效或效果不理想有關，患者希望尋求一種更加有效的治療方法，因此對患者手術意愿存在影響；VAS 評分在5～7 分時，多因素回歸分析提示患者在此時可能對是否手術搖擺不定，因為KOA 病情具有反復性、進行性加重等特點，患者可能仍想尋求其他治療方法。

值得注意的是，患者的SF-12 MCS 評分在單因素和多因素分析均存在統計學差異，目前醫學模式由原先的生物醫學模式發展成如今的生物-心理-社會醫學模式，對患者的心理健康狀況較前有了足夠的重視，在本次的研究中，患者的心理健康狀況對手術意愿是存在影響的，精神狀況較好的患者，可能對未來生活態度更加積極有關，對膝關節活動度的要求更高，更愿意嘗試TKA，也更愿意及時前往醫院就診及治療，但是得分高的患者可能因為更加積極的治療從而導致阿片類藥物的長期使用和增加，從而導致一長串負面結果，包括長期服用阿片類藥物后決定接受TKA 治療的患者術后結果更差。

綜上所述，膝骨關節炎患者很可能隨著病情的發展需不斷評估和重新評價骨關節炎的治療方案，應讓其了解所有治療方案的風險和益處，因為不明確的風險和益處以及對手術和其結果的不知情很可能導致患者手術意愿降低，最終延遲手術。因此，就診醫生在面對不同需求的患者時，充分了解不同患者的醫療需求，適當延長需手術患者的門診就診時長，為患者解答相關醫學知識或許有助于幫助患者及時行TKA 減輕患肢疼痛，改善膝關節活動度，甚至當患者考慮接受TKA 時有機會向患者提供關于手術風險和益處的教育，提高患者手術意愿。