新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性缺血性卒中患者門診隨診失訪原因分析

玄桂英，范彩麗，玄麗霞，趙倩倩，李雪梅

急性缺血性卒中是臨床常見的神經系統疾病，我國每年新增病例超過200萬，疾病負擔日趨增加[1]。研究顯示，缺血性卒中患者1年、5年復發率分別為16%和50%[2]。有效的二級預防可以顯著降低卒中的復發風險，但二級預防需要長期的藥物干預和堅持健康生活方式[3]，因此，卒中患者出院后規律的門診復診和隨訪尤為重要。臨床實踐中發現部分患者，特別是復發風險高的患者診治依從性差[4]。2019年底，新型冠狀病毒肺炎疫情的出現導致卒中患者門診復診和隨訪率的進一步降低。本研究對新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性缺血性卒中高危患者出院后門診隨診失訪的原因進行調查分析，為加強卒中患者的長期管控，降低失訪率，減少復發，提高患者的生活質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究連續納入2020年1-12月在濰坊醫學院附屬醫院神經內科住院的急性缺血性卒中高危患者作為研究對象。納入標準:①年齡＞18歲；②住院治療的急性缺血性卒中，診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準，且經頭顱CT或MRI檢查確診[5]；③復發風險高的高危患者；④病歷記錄資料齊全，有完備的聯系方式；⑤患者或家屬愿意接受此次調查并簽署知情同意書。排除標準：①住院期間死亡或自動出院者；②病歷記錄資料不全，無法獲取主要指標如既往病史、卒中的影像學檢查結果等；③因疾病嚴重無法與調查人員溝通且無法保證家屬有效溝通者；④拒絕參與調查者。本研究經濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

本研究中復發風險高的卒中高危患者的定義：既往有卒中或TIA病史者，或存在≥3項下列血管危險因素：高血壓、血脂異常或未知、糖尿病、心房顫動或心臟瓣膜病、吸煙、超重或肥胖、很少進行體育運動、卒中家族史。

1.2 調查方法

1.2.1 住院資料調查 根據患者的住院病歷收集年齡、性別等人口學信息，血管危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、既往卒中病史），入院和出院時的NIHSS，主要臨床癥狀，TOAST分型。

1.2.2 門診復診情況及信息調查 根據住院和門診電子記錄，通過現場、電話詢問、調查訪問相結合的方式，直至聯系到患者或家屬。采用自行設計的調查表調查患者的職業、學歷、婚姻生活狀態、月收入、居住地址、醫保、院外二級預防用藥情況（包括抗血小板藥物和降脂藥物）、是否卒中復發（缺血性卒中、TIA）等信息。

1.2.3 分組和數據分析 將連續超過3個月未在濰坊醫學院附屬醫院神經內科門診復診定義為失訪。比較失訪組和未失訪組的人口學信息、住院期間數據以及門診調查表數據的差異。采用開放式提問的方法調查患者失訪的主要原因。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。失訪原因采用描述性分析。

2 結果

2.1 一般資料 研究共入組495例卒中高危患者，年齡22～85歲。其中男性288例（58.2%），女性207例（41.8%），出院后門診隨診未失訪328例（66.3%），失訪167例（33.7%）。失訪組卒中復發率高于未失訪組，高血壓、既往卒中病史比例和出院時NIHSS均高于未失訪組，院外服用二級預防藥物比例低于未失訪組，差異有統計學意義。其余基線資料和臨床特征差異均無統計學意義（表1～表2）。

表1 失訪組和未失訪組住院資料比較

表2 失訪組和未失訪組隨訪調查表數據比較[單位：例（%）]

2.2 失訪原因 針對失訪患者的調查顯示失訪主要原因有“疫情，擔心醫院不安全”“現在采用中藥治療”“能在藥店買到藥”“已經痊愈”“已在當地醫院隨診”“兒女不在身邊，去不了”等（表3）。

表3 急性缺血性卒中高危患者出院后門診隨診失訪原因

3 討論

本研究針對新型冠狀病毒肺炎疫情期間缺血性卒中患者出院后門診隨診失訪的現狀和原因進行了調查，結果顯示，失訪患者中高血壓、既往卒中病史比例和出院時NIHSS較高，院外服用二級預防藥物比例較低，提示失訪患者的二級預防較未失訪患者欠缺，相對應的，失訪患者的卒中復發率高于未失訪組。

從失訪原因調查來看，患者主觀回答中，以擔心疫情而未復診是最主要的原因。既往國內的調查也顯示，新型冠狀病毒肺炎疫情對社會日常秩序產生巨大影響，醫療機構是疫情高危風險區，由于疫情的動態變化、當地管控措施、網絡社交媒體傳播、個人家庭文化背景、患者心理承受能力等因素的影響，導致患者產生焦慮、恐慌、抗拒心態，因此在自覺癥狀無變化的情況下拒絕常規的門診隨診[6-7]。本次調查還發現“現在采用中藥治療”“能在藥店買到藥”“表示已經痊愈”“兒女不在身邊，去不了”等也是常見的失訪原因。以上原因反映了目前面對大眾層面的卒中科普教育的不足，卒中患者對卒中復發的危害、基于循證醫學的二級預防的有效性認識不足[8]。也反映了大眾層面上對中醫藥認識的片面，認為中藥副作用小，療效確切，忽視了中醫藥現代發展的時代性，疾病譜的擴展性，以及中醫藥診治的均質化、標準化。另外，卒中患者認知、運動等能力的下降，使得患者更加依賴同居者的照料，外出復診等活動對子女的依賴性強。這也體現了目前卒中患者院外康復體系建設的不足，醫療資源未有效拓展到社區和家庭，無法滿足巨量運動和認知障礙患者的就診和社會活動的需求。

針對疫情期間高危卒中患者的門診隨診現狀，結合既往研究者的調查分析，改善卒中患者門診隨診現狀，醫學模式轉變顯得尤為重要[9-10]。例如：依托社區醫院構建醫聯體協作模式，組建“社區-醫院協同模式”的卒中醫護患教育團隊，發揮社區衛生服務中心在慢性病管理中的基礎作用；利用互聯網與信息技術，開展“線上+線下”就診模式，方便患者獲取規范的卒中診療和二級預防的指導；建立規范的慢病管理檔案，健全家庭醫療護理、康復、心理咨詢、藥師管理團隊，以社會、家庭為支撐，推行電子病歷、遠程問診，切實讓患者獲益。

本研究對患者的住院資料采用的是回顧性的調查，部分指標無法達到同質化的要求，可能對結果造成一定的偏倚。另外，本研究僅調查了一家三級醫院患者的門診隨診情況，不能代表更多區域和更多層次醫療單位中卒中患者的隨診和失訪情況。下一步可進行多中心聯合的前瞻性調查，為特殊管制情況下卒中患者的診療提供經驗。

【點睛】本研究通過現場、電話詢問、調查訪問相結合的方式，對具有復發高危風險的急性缺血性卒中患者出院后門診隨診失訪的現狀和原因進行了深入調查，結果顯示對疫情的擔憂、對卒中預防認識的不足、活動依賴是導致患者失訪的主要原因，隨之對應的是失訪患者的卒中二級預防措施不規范，卒中復發率相應升高。