淺談基金監管條例下的醫院醫保審核管理

文／湯甜甜 張 燕

醫院醫保審核管理的必要性

《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺對醫療機構的醫保內部審核管理提出了新挑戰。醫保部門的工作發展到對醫保準入標準、診療行為規范性、用藥合理性等醫療行為和醫保病歷的審核以及對相關費用的監控。《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20 號）更是明確規定，醫療機構為參保人員提供醫療服務使用醫保基金時，應符合政策規定的支付范圍，同時要做好服務協議執行、醫療費用監控、醫保基金監管等方面的待遇審核及支付工作，并定期向社會公開物價收費標準、患者結算情況等信息。

根據國家醫療保障局基金飛行檢查工作要求，醫院在接受現場檢查時要及時提供診療活動中的病歷、文件、票據等記錄資料和監管以及審核管理等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問。這就要求在日常的醫保管理工作中加強醫保審核，對違規問題做好自查和及時的整改記錄；在檢查組發現有異議的數據問題時能積極準確應對，并立即做出解釋說明等等。

在病人次均費用不斷增高的趨勢下，醫保管理部門應一方面把好醫保準入關，將醫保政策明確規定的應當由工傷保險基金支付、公共衛生負擔等的不屬于醫保基金支付的醫藥費予以剔除；另一方面要確保診療的規范性，對比分析不同臨床科室醫保的運行數據，指導醫生熟練掌握醫保政策、合理把控住院指征、嚴格考核范圍內的項目占比，進一步優化院內各類醫保審核審批流程，杜絕醫保違規費用等等現象的出現，并減少醫保拒付。……