兒童哮喘十問答

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童期最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率有逐年增高的趨勢。當前我國兒科哮喘的診治雖已取得較大進展，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時診斷，并有20%以上的兒童哮喘未達到良好控制。早期診斷、早期干預及規(guī)范化管理，是提高兒童哮喘控制水平和改善預后的重要手段。近期門診發(fā)現(xiàn)關于哮喘家長有許多誤區(qū)及顧慮，從而使患兒不能得到恰當?shù)脑\治。下面就聊一聊家長關心的一些問題。

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病。以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。年長兒會敘述胸悶、憋氣，年幼兒可表現(xiàn)煩躁不安，呼氣時嗓子有“咝咝”聲。呼吸道癥狀經(jīng)常突然出現(xiàn)，表現(xiàn)形式和嚴重程度隨時間而變化。肺功能顯示阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗為可逆性呼氣氣流受限。

1.肺通氣功能檢測。可以了解氣流受限程度及氣道高反應狀況，是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘控制水平和病情嚴重程度的重要依據(jù)。通常5歲以上均應進行肺通氣功能檢測并定期復查。

2.過敏原測定。變應原致敏尤其是吸入變應原的早期致敏（≤3歲）是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預測因素之一。建議對所有疑診哮喘的兒童盡可能進行變應原皮膚點刺試驗（SPT）或血清變應原特異性lgE測定。

3.氣道炎癥指標檢測。通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮（FeNO）水平檢測，評估嗜酸性粒細胞性氣道炎癥狀況。

4.胸部影像學檢查。哮喘患兒不建議常規(guī)進行胸部影像學檢查。對反復喘息或咳嗽的兒童，懷疑哮喘以外其他疾病時，可依據(jù)臨床線索選擇進行胸部X線平片或CT檢查。

年幼兒哮喘主要由呼吸道感染誘發(fā)，隨年齡增長過敏原誘發(fā)哮喘增多。運動性哮喘在兒童也較成人多見，預后與成人哮喘不同。兒童由于免疫功能不完善，肺及氣管支氣管發(fā)育不成熟，哮喘發(fā)病率高于成人。但經(jīng)過規(guī)范化治療，隨著感染減少和肺功能的發(fā)育，60%的哮喘患兒在青春期癥狀消失。但有些患者在成人期可能重新出現(xiàn)。如果錯誤地認為哮喘是兒童期疾病，隨著年齡增長疾病會自愈，不早期正規(guī)治療，可能影響肺發(fā)育。尤其是多重過敏的重癥哮喘80%～90%可以發(fā)展為成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺病（COPD）發(fā)生率明顯增高。

哮喘控制治療應盡早開始，并堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。哮喘的治療目標包括：（1）達到并維持哮喘癥狀的控制;（2）維持正常的活動水平，包括運動能力;（3）維持肺功能水平盡量接近正常;（4）預防哮喘急性發(fā)作;（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應;（6）預防哮喘導致的死亡。

要達到上述目的，需要醫(yī)生與家長共同努力。醫(yī)生根據(jù)孩子病情制定合理的治療方案;家長和孩子積極配合，堅持用藥，遵醫(yī)囑定期復查;根據(jù)孩子的哮喘控制情況及時調(diào)整治療方案，如升級或強化升級、降級治療及停藥觀察等。此外還應注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療，如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高等在哮喘長期管理中的作用。

哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長期使用。主要包括吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體調(diào)節(jié)劑（LTRA）、ICS與長效β受體激動劑（LABA）復合制劑。

ICS是治療兒童哮喘的一線藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應性，減少哮喘發(fā)作，提高生命質(zhì)量，降低哮喘死亡率。常用的ICS包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松。

LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。LTRA單藥治療方案適用于輕度兒童哮喘的治療，也可與ICS聯(lián)合應用于中、重度兒童哮喘的治療。常用孟魯司特鈉。

ICS-LABA復合吸入制劑具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當于（或優(yōu)于）ICS劑量加倍時的療效，并可增加患兒的依從性，減少較大劑量ICS的不良反應，尤其適用于中重度哮喘患兒的長期治療。常用布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅。

在專科醫(yī)師指導下正確使用ICS，一般不會產(chǎn)生全身不良反應。在使用過程中，少數(shù)患者可有咽部刺激感，如咽痛、咽部燒灼感和刺激性咳嗽等，嚴重者可有聲音嘶啞，停藥后可自行消失。若使用不當可引起口腔真菌感染，局部抗真菌治療后即可緩解。吸藥后清水漱口可減少局部不良反應的發(fā)生。

ICS不同于全身使用糖皮質(zhì)激素，長期使用對兒童生長發(fā)育影響較少。研究顯示低劑量ICS不影響兒童生長發(fā)育，長期治療（<5年）對輕中度哮喘患兒的身高無顯著影響。在使用ICS治療的前2年，可能會減緩兒童生長速度。不同藥物對生長速度的影響不同，但一般不會超過l厘米/年，對成年身高無顯著影響。

哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，諸多因素均可引起哮喘反復發(fā)作。因此，哮喘得到良好控制并非易事，需要堅持長期、規(guī)范、個體化的治療。主治醫(yī)師應根據(jù)每位哮喘患兒的具體病情，制定詳細的治療方案，貫穿于整個控制治療過程。但在治療過程中，呼吸道感染、過敏原暴露、煙霧環(huán)境、空氣污染、氣候變化、過度運動、過度通氣、情緒變化等因素，均可誘發(fā)兒童哮喘的急性發(fā)作;哮喘患兒及家長的治療依從性、患兒吸入技術(shù)的掌握程度、共存或伴隨疾病等，可能直接或間接影響治療效果。整個治療方案的實施需要根據(jù)哮喘患兒臨床癥狀、肺功能、氣道炎性指標等進行評估，觀察療效并進行調(diào)整。所以，哮喘患兒在治療期間需要定期到醫(yī)院復診。復診時間根據(jù)每位患兒的具體病情而定。建議起始控制治療時，2～4周復診一次;待病情控制良好時，每2～3個月復診一次;在完成治療進入停藥隨訪觀察期間，每3～6個月復診一次。

如果孩子咳嗽有以下特點時，就需要家長們高度警惕哮喘，及時到醫(yī)院專科明確診斷。

①多于每月1次的頻繁發(fā)作性咳嗽或喘息;②活動誘發(fā)的咳嗽或喘息;③間歇性夜間咳嗽;④喘息癥狀持續(xù)至3歲以后;⑤寶寶有過敏史或家族過敏史;⑥霧化治療有效，但停藥后又復發(fā)。

不是的！因為兒童哮喘發(fā)病率高，兒童專科醫(yī)院的哮喘門診難以滿足需要，造成很多患兒難以堅持長期規(guī)范化治療。近年來在兒童醫(yī)院及兒研所哮喘專家的倡導和引領下，很多綜合醫(yī)院的兒科建立了哮喘門診，統(tǒng)一診斷標準，規(guī)范治療方案。所以家長可以就近選擇綜合醫(yī)院的兒童哮喘門診就診，掛號容易，就診方便，看診時間長，指導全面細致，追蹤管理到位，保證孩子能得到長期、規(guī)范、個體化的治療，使孩子早日擺脫哮喘帶來的痛苦，獲得與同齡兒童一樣健康快樂的童年。

葛麗霞 主治醫(yī)師

應急總醫(yī)院兒科主治醫(yī)師，曾在兒研所兒童哮喘專科進修學習一年，從事兒童哮喘臨床工作十余年，診療經(jīng)驗豐富，有愛心、有耐心、有責任心，善于與家長溝通，注重對哮喘患兒的長期追蹤管理，以確保患兒得到有效治療。

坐診時間：每周二下午哮喘門診