維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的相關因素研究

杜海波，薛 松，陳高建

（淮安市第五人民醫院腎內科，江蘇 淮安 223300）

終末期腎病是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，早期終末期腎臟疾病無顯著不適感，但隨著患者腎功能的減退，機體進一步蓄積毒素，出現水腫、腸胃道不適等癥狀。終末期腎病的治療方式主要包括腎臟移植、血液透析、腹膜透析等，其中血液透析可在短時間內清除患者體內的毒素和多余的水分，明顯延長患者生存時間，是終末期腎病患者的主要治療方式，但長時間進行血液透析對患者機體代謝、微量元素含量、血液動力學等具有一定的影響，可導致患者發生認知功能障礙；除此之外，患者自身身體狀態、既往病史等也可導致患者發生認知功能障礙[1]。認知功能障礙指各種原因導致的各種程度的認知功能損害，患者與學習記憶以及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現異常，從而引起學習、記憶障礙，同時可伴有失語、失認、失行等改變的病理過程。維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的患病率高，診斷率低，危險因素眾多，發病機制尚未明確[2]。故設立本研究，為降低認知功能障礙的發生風險提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2020年12月淮安市第五人民醫院收治的210例維持性血液透析終末期腎病患者的臨床資料，根據患者認知功能情況將其分為認知功能障礙組[蒙特利爾認知功能評定量表（MoCA）評分[3]< 26者，136例]和認知功能正常組（MoCA評分≥ 26分者，74例）。納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]中關于終末期腎病的相關診斷標準者；血液透析前血肌酐≥ 700 μmol/L者；年齡>18歲者等。排除標準：因精神系統疾病或帕金森等其他疾病導致認知功能障礙者；伴有心、肝等重要器官嚴重損害，且凝血功能異常者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法所有患者均接受血液透析維持治療，采用血液透析機（廣州瑞博醫療設備有限公司，型號：OBERS‐3000），一次性聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，設置透析參數：碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min，通路為動靜脈內瘺或半永久透析導管，血流量為180～280 mL/min；采用肝素或低分子肝素抗凝治療，劑量個體化。所有患者均進行規律透析，3～4 h/次，2～3次/周。

1.3 觀察指標①認知功能障礙發生情況：根據門診病歷、電子病歷系統統計維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的情況。②收集兩組患者的一般資料，并進行單因素分析，包含年齡、性別、血液透析時長（<5周和≥ 5周）、有無高血壓、有無糖尿病、有無冠心病、抑郁情況、焦慮情況、紅細胞（RBC）水平、血紅蛋白（Hb）水平、白細胞計數（WBC）水平、甲狀旁腺激素（PTH）水平、無機磷水平等。其中抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]進行評估，總分68分，包括嚴重抑郁（24～68分）、肯定有抑郁（18～23分）、可能有抑郁（8～17分）及無抑郁（0～7分）；焦慮情況采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]進行評估，總分56分，包括嚴重焦慮（29～56分）、肯定有焦慮（14～28分）、可能有焦慮（7～13分）及無焦慮（0～6分）。所選患者入院后均采集空腹靜脈血4 mL，取其中2 mL在3 000 r/min的轉速下離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀（深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司，型號：BC2200）檢測血清PTH、無機磷水平；剩余2 mL采用全自動生化分析儀檢測全血RBC、Hb、WBC水平。③將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，分析維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的危險因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，檢驗符合正態分布且方差齊，均以(±s?)表示，采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的危險因素。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知功能障礙發生情況210例維持性血液透析終末期腎病患者中有136例發生認知功能障礙，認知功能障礙發生率為64.76%（136/210）。

2.2 維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的單因素分析單因素分析結果顯示，認知功能障礙組患者的年齡、血清PTH水平顯著高于認知功能正常組，Hb、血清無機磷水平顯著低于認知功能正常組，血液透析時長≥ 5周、有高血壓、嚴重抑郁、嚴重焦慮的患者占比均顯著高于認知功能正常組，差異均有統計學意義（均P<0.05），而兩組患者性別、有無糖尿病、有無冠心病、RBC、WBC水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的單因素分析

2.3 維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，以是否發生認知功能障礙作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡大、血液透析時長≥ 5周、有高血壓、Hb水平低、血清PTH水平高是維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的獨立危險因素，差異均有統計學意義（OR= 3.827、4.831、4.003、3.629、2.678，均P<0.05），見表2。

表2 維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討論

終末期腎病與尿毒癥概念類似，臨床認為當腎小球濾過率<15 mL/min時及慢性腎臟病5期時即可確診。終末期腎病患者鈣磷代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥，高凝狀態、炎癥及氧化應激等將加劇血管內皮功能障礙，加速動脈粥樣硬化和血管鈣化，由于腦是暴露在大量血液中的高容量低阻力器官，對血管損傷非常敏感，因此當其受到上述因素損害時，將導致認知功能障礙的發生和發展。神經退行性假說則表示尿酸、硫酸吲哚酚酯、硫酸對甲酚酯等終末期腎病毒素對神經具有直接毒性作用，導致中樞神經系統退行性病變，發生認知功能障礙[7]。此外，多數患者采用維持性血液透析進行治療，雖可有效延長患者的生存時間，但血液透析可導致患者體液含量、血壓、電解質、滲透壓短時間內發生較大波動，引起血流動力學的急性改變，導致腦血流灌注不足，從而增加一過性腦缺血、亞急性腦水腫等不良事件，使患者發生認知功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，還將延長住院時間，增加病死風險[8]。因此，有效分析維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的危險因素，有利于臨床采取針對性治療及預防措施以降低患者發生認知功能障礙的發生風險。

高麗華等[9]研究發現，維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的概率為65.09%，其發生率較高。本研究結果顯示，210例維持性血液透析終末期腎病患者中有136例發生認知功能障礙，認知功能障礙發生率為64.76%，與其結果相符，說明維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的概率較高，臨床需重視維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的危險因素。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、血液透析時長≥ 5周、有高血壓、Hb水平低、血清PTH水平高是維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的獨立危險因素。分析其原因可能為，高齡是公認的影響認知功能的危險因素，隨著年齡的增長，大腦功能老化、動脈粥樣硬化等老年常見疾病會導致腦供血的改變及腦細胞的不斷死亡，從而造成患者認知功能的逐漸下降[10]。有研究表明，長期血液透析人群發生腦血管疾病的概率較同齡人高，透析可引起患者急性血液動力學改變，從而引起微炎癥狀態損害腦血管，導致認知功能損害，且在透析脫水過程中，由于血管容量急劇減少導致腦血管內壓力降低、腦灌注減少也可引起認知功能損傷；此外，透析過程中，透析用水的鋁含量超標、透析不充分導致大分子毒素不能有效清除而蓄積體內等因素也可增加認知功能障礙的發生風險[11]。合并高血壓患者因血流動力學變化可影響腦血流、腦代謝，使腦白質結構變化，導致大腦信息傳導通路中斷，發生認知功能障礙，且血壓長期波動，波動范圍較大等不穩定因素可引起心腦血管內皮損害，加速動脈硬化形成，進而導致認知功能受損[12]。氧化應激被認為是認知功能障礙的發病機制之一，RBC中含有大量抗氧化劑，能夠減少或清除自由基，緩解氧化應激損傷，但當RBC減少，Hb下降，血液攜氧能力降低時，腦組織發生缺氧改變，造成氧化應激、血小板激活，致使腦內小動脈硬化，從而導致血管性認知功能障礙[13]。此外，PTH由甲狀旁腺主細胞合成和分泌，可調節鈣磷動態平衡，其水平升高，導致鈣超載，進而引起細胞凋亡；PTH還具有血管活性作用，可通過作用于血管內皮細胞影響腦灌注，造成腦局部血流量下降，影響上下前皮層、前顳葉皮質、中央前回等部位的功能，從而增加認知功能障礙的發生風險[14]。

因此，臨床應重視高齡患者發生認知功能障礙的風險，及時有效治療動脈粥樣硬化、腦血管疾病等老年常見疾病；另外，可給予認知訓練、有氧運動等幫助高齡患者改善認知功能，預防認知功能障礙的發生；血液透析時間長可增加認知功能障礙的發生風險，對此可采用高通量透析、血液濾過透析、腹膜透析等多種透析方式的雜合式透析方式有效排出患者體內的毒素，縮短透析時間，提高治療效果，并注重提高透析用水的水質，以避免認知障礙的發生；針對合并高血壓患者應制定合理有效的降壓方案，并告知患者保持心情愉悅、注重勞逸結合以控制血壓水平，從而延緩認知功能減退；Hb水平低的維持性血液透析終末期腎病患者可通過口服補血口服液、補充洛酸亞鐵，多食富含營養的食物，增強身體鍛煉等方式，積極糾正Hb水平；血清PTH水平高的維持性血液透析終末期腎病患者可給予甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D等糾正PTH水平，進而有效預防患者認知功能障礙的發生。

綜上，維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的風險較高，年齡大、血液透析時長≥ 5周、有高血壓、Hb水平低、血清PTH水平高是維持性血液透析終末期腎病患者發生認知功能障礙的獨立危險因素，臨床可給予伴有以上情況的患者針對性干預及治療，以降低發生認知功能障礙的發生風險。