自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療混合痔對患者肛管功能的影響

葉 斌，李 創

（南雄市人民醫院普外科，廣東 韶關 512400）

痔瘡是肛腸科比較常見的一種疾病，分為內痔、外痔、混合內痔是由慢性疾病如局部血管、組織的病變引起；外痔是由于肛管靜脈叢病理性擴張，血栓、結締組織增生形成的團塊。通過豐富的靜脈吻合支將內痔和外痔融合為一體為混合痔，混合痔臨床表現為大便出血、大便疼痛、痔塊脫出。臨床上多選擇手術治療，外剝內扎術是治療混合痔的常用術式，其操作簡單，治療效果較好，但外剝內扎術相關操作會嚴重破壞齒線區，引起排便反射，術后易發生便失禁；另外該術式對痔的切除范圍較大，患者術后疼痛明顯，且易發生尿潴留，加之絲線縫扎不牢，且絲線易老化、變質，甚至脫落，導致術后出血較為嚴重，影響整體手術效果[1]。自動彈力線痔瘡套扎術的提出與運用成功彌補了外剝內扎術的不足，利用勒割作用使痔組織缺血壞死、脫落，同時有效保證肛墊結構完整，明顯減少對肛管、肛周皮膚的損傷[2-3]。由相關研究得知，自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術可提高手術效果，具有手術時間短、術中出血少、術后并發癥少等優點[4]。因此，本研究旨在進一步探討自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療對混合痔患者疼痛與肛管功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將2019年6月至2021年6月南雄市人民醫院收治的混合痔患者（80例）分為對照組（40例，外剝內扎術治療）與觀察組（40例，自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療）。對照組中男、女患者分別為16、24例；年齡20～66歲，平均（45.91±5.63）歲；病程1～7年，平均（3.64±0.82）年；病情程度：Ⅲ度29例，Ⅳ度11例。觀察組中男、女患者分別為17、23例；年齡20～64歲，平均（45.76±5.81）歲；病程1～7年，平均（3.35±0.69）年；病情程度：Ⅲ度27例，Ⅳ度13例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用臨床外科診療學》[5]中的相關診斷標準者；均通過肛門視診、肛門指檢確診為混合痔者；無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血者；首次采取手術治療者等。排除標準：心、肝、腎等功能衰竭或伴有惡性腫瘤疾病者；存在精神疾病或認知障礙者；哺乳期或妊娠期女性等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，且研究已經過院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法術前均進行肝腎功能、血尿常規、感染疾病等檢查，提前對術區備皮，灌腸清潔腸道，仔細檢查病灶與周圍情況，采取截石位，消毒肛管與直腸下段，實施硬膜外麻醉。對照組患者實施外剝內扎術治療，充分擴肛后，向肛管內置入肛窺器，對患者肛管、直腸進行仔細觀察，使齒線、痔區、痔核充分暴露，確定齒線位置，采用組織鉗提起混合痔，作反“V”形切口，由外痔頂部到外痔外側緣切開皮膚，隨后剝離外痔組織（包括外痔血管袢、纖維增生組織），保留三角形皮瓣，剝離至齒線上0.3 cm；在內痔基底部進行雙重結扎，切除部分痔核。觀察組患者實施自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療：擴肛后，置入肛窺器，對患者肛管、直腸進行仔細觀察，使齒線、內痔區充分暴露；查看痔核數量與分布情況，明確套扎數量，使用自動彈力痔瘡套扎器套扎內痔上方黏膜與其下層組織，痔塊基底部也可進行套扎，套扎后釋放負壓，達到-0.08～0.1 MPa時，轉動閥門，擊發彈力線環套，隨后松開負壓開關，檢查套扎情況，對其他痔核也進行同樣方法處理，術中注意止血，檢查內痔套扎情況，確保無殘留，無活動性出血后將肛窺器退出。隨后處理外痔，以痔為中心作放射狀梭形切口，一直延伸至齒狀線下0.3 cm，將外痔剝離，并進行切除，對術區進行仔細觀察，確保無活動性出血或滲血，沖洗術區，進行包扎。術后兩組患者均采用抗感染治療，遵醫囑合理飲食。兩組患者術后隨訪1個月。

1.3 觀察指標①臨床指標。對兩組患者手術時間、住院時間、創面愈合時間進行比較。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分。分別于術前及術后1、3、7 d采用VAS評分評估患者肛門疼痛情況，評分總分為10分，評分越低疼痛越輕微。③肛門功能。分別于術前、術后1個月使用肛腸壓力檢測儀檢測兩組患者肛管靜息壓力、肛管最大收縮壓、肛管最大舒張壓，采用超聲診斷儀檢測肛管最大峰值流速、最小峰值流速。④并發癥。術后1個月比較兩組患者便失禁、尿潴留、直腸狹窄、術后出血、感染、肛裂等的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數據是否服從正態分布，對于符合正態分布的計量資料以(±s?)表示，兩組間相同時間點的比較采用單因素方差分析，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較觀察組患者手術時間、住院時間、創面愈合時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

表1 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d) 創面愈合時間(d)對照組 40 38.58±5.96 7.89±2.07 18.96±5.57觀察組 40 24.02±4.63 5.45±1.61 14.34±3.52 t值 12.201 5.885 4.435 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者VAS評分比較術后1～7 d兩組患者VAS評分與術前比，呈降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 d比，#P<0.05；與術后3 d比，△P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d對照組 40 4.49±1.02 3.73±0.85*2.11±0.58*#1.16±0.27*#△觀察組 40 4.67±1.06 2.95±0.73*1.02±0.35*#0.42±0.13*#△t值 0.774 4.403 10.176 15.618 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者肛門功能比較術后1個月兩組患者肛管靜息壓力、肛管最大收縮壓、肛管最大舒張壓均高于術前，且觀察組高于對照組，而肛管最大峰值流速、最小峰值流速均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肛門功能比較(?±s?)

表3 兩組患者肛門功能比較(?±s?)

注：與術前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 肛管靜息壓力(mmHg) 肛管最大收縮壓(mmHg) 肛管最大舒張壓(mmHg)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 40 45.63±8.65 50.08±8.14* 102.34±10.36 116.22±13.45* 75.21±8.64 106.37±12.89*觀察組 40 45.14±8.75 55.54±6.34* 103.64±10.61 125.96±15.12* 75.59±8.75 119.74±14.11*t值 0.252 3.347 0.554 3.044 0.195 4.425 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數 肛管最大峰值流速(cm/s) 最小峰值流速(cm/s)術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 40 20.34±2.51 16.37±1.89* 2.54±0.61 1.62±0.38*觀察組 40 20.56±2.43 12.74±1.41* 2.64±0.68 0.89±0.25*t值 0.398 9.736 0.692 10.150 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者并發癥發生率比較術后1個月觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

痔瘡是一種慢性疾病，其與長期飲食習慣差、腹瀉、便秘等有關。混合痔有內、外痔的共同特征，其病程綿長，易復發，臨床多采用外剝內扎術，該手術能夠切除肛門皮膚黏膜，保留皮橋、黏膜橋、部分肛墊等，治療效果確切，但該手術易造成患者術后肛門狹窄、疼痛、出血等并發癥，同時一次手術難以根治[7-8]。

自動彈力線痔瘡套扎術是由傳統結扎法改進優化而來，是用特制的彈力線圈套于痔的基底部或痔上黏膜，通過收緊彈力線阻斷痔瘡的血供或減少靜脈倒流，進而減少痔的充血肥大或血流淤滯，使痣逐漸脫落[9-10]。相關研究報道，自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療混合痔療效顯著，術后并發癥少，創面愈合快[11]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、住院時間、創面愈合時間均短于對照組；術后1、3、7 d觀察組患者VAS評分均低于對照組，表明自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療混合痔可縮短患者手術、住院與創面愈合時間，減輕患者疼痛感。

肛門括約肌的主要作用為收縮肛門，確保肛門功能正常，痔瘡會引起肛門括約肌松弛，排便后肛門部位引發皮下淤血，還會因腸蠕動能力的減弱而導致大便秘結，致使靜脈回流功能發生障礙[12-13]。自動彈力線痔瘡套扎術可使套扎的局部纖維化出現增生，形成瘢痕，使局部組織得到固定，脫垂的肛墊得到牽引與懸吊，內痔處理完畢后進行外痔切除時僅需切除明顯的外痔或皮贅，其創傷小；另外自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術能減少痔瘡的血流供應，進入痔核的血液減少，導致痔核皺縮，進而促進痔的收縮，達到較好的治療效果[14-15]。本研究結果顯示，術后1個月觀察組患者肛管靜息壓力、肛管最大收縮壓、肛管最大舒張壓均高于對照組，而肛管最大峰值流速、最小峰值流速及并發癥總發生率均低于對照組，表明自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療混合痔可改善患者肛管功能，進而調節肛門局部血液循環狀態，且患者術后并發癥少。術后需叮囑患者增加飲水量，禁食辛辣、生冷、刺激性的食物，避免出現局部黏膜充血而導致混合痔的復發，也要避免進食較為堅硬和脂肪含量較高的食物，如堅果、肥肉等，還需禁煙、禁酒，維持良好、科學的術后飲食習慣，有助于恢復腸道蠕動功能。

綜上，自動彈力線痔瘡套扎術聯合外剝內扎術治療混合痔可縮短手術、住院與創面愈合時間，減輕患者疼痛感，改善患者肛管功能，且患者術后并發癥少，值得在臨床中推廣應用。