鎖骨骨折內固定術應用頸叢聯合臂叢神經阻滯的麻醉效果

郭 峰

（廣州中興運動損傷專科醫院麻醉科，廣東 廣州 510000）

鎖骨是聯絡上肢與軀干關系的唯一的骨質支柱，由于鎖骨處于皮下表層，因此易在外力的作用下發生骨折。鎖骨骨折主要通過切開復位內固定術治療，該手術對麻醉的要求是使鎖骨骨折區的麻醉阻滯范圍完整，鎮痛效果顯著，以保證患者手術過程的無痛和舒適，確保手術操作的順利完成[1]。傳統的麻醉方式大多為臂叢神經阻滯，其有助于在手術過程中使患者的呼吸保持穩定，減輕疼痛，且術后不良反應較少，操作較為簡單，但常常會出現阻滯不全的情況，導致手術部位肌肉緊張，使骨科手術醫師操作困難；同時，患者受手術刺激引起機體應激反應，不利于血流動力學的穩定，對術后恢復產生不利影響[2]。據相關研究顯示，頸叢神經阻滯能夠阻滯頸肩部位皮膚，與臂叢神經阻滯處于不同水平，兩者產生協同作用，麻醉效果更佳，且患者術后疼痛發生率較低，既可滿足手術對麻醉的要求，又能夠避免單獨臂叢神經阻滯的不足[3]。鑒于此，本研究將探討在鎖骨骨折內固定術中應用頸叢聯合臂叢神經阻滯的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年10至2021年10月廣州中興運動損傷專科醫院收治的62例行鎖骨骨折內固定術患者的臨床資料，根據麻醉方法的不同將其分為臂叢神經阻滯組和聯合組，各31例。臂叢神經阻滯組患者中男性18例，女性13例；年齡20～65歲，平均（51.11±2.97）歲；體質量40～81 kg，平均（68.21±2.33） kg；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級[4]：Ⅰ級患者23例，Ⅱ級患者8例。聯合組患者中男性20例，女性11例；年齡22～65歲，平均（52.11±3.09）歲；體質量41～83 kg，平均（69.19±2.50） kg；ASA麻醉分級：Ⅰ級患者22例，Ⅱ級患者9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]中鎖骨骨折的臨床診斷標準者；經臨床影像學診斷為鎖骨骨折者；符合麻醉適應證者；年齡>18歲者；病例資料完整者等。排除標準：存在嚴重肝、腎功能異常者；凝血功能障礙者；患有惡性腫瘤者；有局麻藥物過敏史者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法臂叢神經阻滯組患者采取臂叢神經阻滯麻醉，患者的頭部偏向健側，使患側胸鎖乳突肌暴露，并準確找到前斜角肌和中斜角肌肌間溝頂點作為穿刺點，常規皮膚消毒后，將穿刺針在穿刺點垂直刺入皮膚并略向足側推進，待回抽無血液流出后，予以0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）分次注入：先注射3 mL試驗劑量，患者無不適后再分次小劑量推入剩余劑量，總量一般為15～20 mL。聯合組患者采用頸叢聯合臂叢神經阻滯麻醉，臂叢神經阻滯麻醉方式同上，在此基礎上進行頸叢神經阻滯麻醉，將第4頸椎橫突處作為穿刺點，皮膚消毒后，穿刺針與皮膚垂直進針，抵達頸椎橫突骨質后，待回抽無血液流出后，注射0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液3～5 mL，然后將針尖撤至皮下再注藥3 mL，之后在頸闊肌的表面（胸鎖乳突肌淺表面）依次向鎖骨內側端、中端、外側端方向做局部浸潤注射，每個注射點均推注5%的羅哌卡因注射液2 mL。麻醉用藥劑量一般按照患者年齡、體質量和身高等情況予以綜合考慮。

1.3 觀察指標①麻醉效果。參照《現代實用臨床麻醉學》[6]中的標準進行評估。患者在剝離骨膜和骨折復位時無痛，肌肉松弛，無需輔助麻醉，評定為優；患者在剝離骨膜和骨折復位時輕度疼痛，肌肉松弛效果欠佳，術中需小劑量靜脈輔助麻醉完成手術，評定為良；不滿足手術要求，使用輔助麻醉藥后患者仍無法忍受需要追加局麻藥物，評定為差。麻醉優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②生命體征。術前、切皮時、骨折復位及手術結束時采用動態心電監護儀監測患者心率（HR），使用電子血壓計測量收縮壓（SBP），使用血氧監測儀監測血氧飽和度（SpO2）水平。③疼痛程度評分。麻醉前及麻醉后2、12、24 h根據視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]進行評估，總分10分，分數越高表示患者疼痛程度越高。④不良反應。統計兩組患者不良反應發生情況，包括術中心率過緩、喉返神經損傷、膈神經阻滯、毒性反應等。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗證實本研究計量資料數據均服從正態分布，以(±s?)表示，兩組間相同時間點比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，多樣本均數兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較聯合組患者麻醉總優良率為96.77%，顯著高于臂叢神經阻滯組的70.97%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者生命體征比較與術前比，切皮時、骨折復位及手術結束時兩組患者HR、SBP均呈先升高后降低趨勢，且術中各時間點聯合組顯著低于臂叢神經阻滯組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者各時間點組內及組間SpO2水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征指標比較(?±s?)

表2 兩組患者生命體征指標比較(?±s?)

注：與術前比，*P<0.05；與切皮時比，#P<0.05；與骨折復位時比，△P<0.05。HR：心率；SBP：收縮壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數 HR(次/min)SBP(mmHg)術前 切皮時 骨折復位 手術結束 術前 切皮時 骨折復位 手術結束臂叢神經阻滯組 31 76.94±8.21 82.79±6.11* 92.04±6.66*# 79.95±5.30△ 120.52±6.45 137.13±6.04* 140.39±6.37*#123.45±6.18#△聯合組 31 76.74±7.41 76.37±6.86 81.10±5.04*# 70.79±6.20*#△ 120.12±6.21 124.89±6.15* 127.98±5.17*#120.13±6.42#△t值 0.101 3.891 7.293 6.253 0.249 7.906 8.422 2.074 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數SpO2(%)術前 切皮時 骨折復位 手術結束臂叢神經阻滯組 31 98.32±0.75 98.33±0.64 98.26±0.51 98.12±0.64聯合組 31 98.30±0.81 98.19±0.52 98.12±0.62 98.29±0.45 t值 0.101 0.945 0.971 1.210 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 兩組患者疼痛程度評分比較與麻醉前比，麻醉后2、12、24 h兩組患者VAS評分均呈顯著降低趨勢，且麻醉后各時間點聯合組顯著低于臂叢神經阻滯組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與麻醉前比，▲P<0.05；與麻醉后2 h比，□P<0.05；與麻醉后12 h比，■P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 麻醉前 麻醉后2 h 麻醉后12 h 麻醉后24 h臂叢神經阻滯組 31 4.64±0.31 3.43±0.62▲ 2.84±0.54▲□ 1.99±0.61▲□■聯合組 31 4.58±0.22 2.72±0.47▲ 2.11±0.45▲□ 1.13±0.42▲□■t值 0.879 5.081 5.782 6.465 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較不良反應發生情況經統計可見，聯合組和臂叢神經阻滯組不良反應總發生率分別為19.35%、6.45%，經分析比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

鎖骨骨折內固定手術有切口小、部位淺表及手術時間相對較短的特點，完善的神經阻滯麻醉可以為手術提供充分的阻滯范圍和所需要的肌松，而一旦麻醉阻滯不全，麻醉效果欠佳，患者不能耐受手術，將直接影響手術的順利進行，導致治療效果不佳[8]。臨床上多以臂叢神經阻滯麻醉為主，但手術過程中會牽拉骨折周圍組織、復位斷端，單純依靠臂叢神經阻滯麻醉無法滿足手術對麻醉的要求，從而使手術效果受到影響，并會增大并發癥發生的可能性[9]。

鎖骨由臂叢神經和頸叢神經支配，鎖骨外側區域主要由臂叢神經支配，內側區域主要由頸叢神經支配，中間區域主要由臂叢神經和頸叢神經共同支配[10]。若只進行單純的頸叢阻滯，由于不能充分阻滯鎖骨周圍的肌肉筋膜，常會出現阻滯不全，患者肌肉緊張和牽拉反應的問題；若只進行臂叢阻滯，常會出現麻醉效果不佳、疼痛，需要增加麻醉藥物的使用劑量，進行輔助麻醉的問題[11]。因此，采取頸叢聯合臂叢神經阻滯進行麻醉，阻滯部位與手術部位相吻合，可有效減少組織剝離、術中牽拉及骨折復位等手術操作所引起的不適感，麻醉效果更佳。本研究結果顯示，聯合組患者麻醉總優良率顯著高于臂叢神經阻滯組，提示頸叢聯合臂叢神經阻滯應用于鎖骨骨折內固定術可有效提高麻醉效果。

頸叢和臂叢聯合阻滯麻醉的阻滯區域更廣泛，麻醉效果更好，抑制機體應激反應，從而使HR、血壓等生命體征更穩定，血流動力學更平穩，更有利于手術的進行，提高手術的成功率[12]。本研究結果顯示，與術前比，切皮時、骨折復位及手術結束時兩組患者HR、SBP均呈先升高后降低趨勢，且聯合組顯著低于臂叢神經阻滯組；兩組患者各時間點SpO2水平比較，差異均無統計學意義，提示頸叢聯合臂叢神經阻滯應用于鎖骨骨折內固定術對患者的生命體征影響較小，有利于手術的順利進行。采取頸叢聯合臂叢神經阻滯的麻醉方式，會出現部分重合的阻滯區域，尤其是C3～6脊神經控制的區域，因此麻醉效果更好，患者也更舒適無痛[13]。本研究結果顯示，麻醉后2、12、24 h聯合組患者VAS評分均顯著低于臂叢神經阻滯組，提示頸叢聯合臂叢神經阻滯應用于鎖骨骨折內固定術可有效降低患者疼痛程度。頸叢聯合臂叢神經阻滯雖然采用兩種麻醉方法，但是麻醉藥物的總劑量相對較少，因此一般不會顯著增加不良反應的發生[14]。本研究結果顯示，聯合組和臂叢神經阻滯組患者的不良反應總發生率分別為19.35%、6.45%，經比較差異無統計學意義，提示頸叢聯合臂叢神經阻滯應用于鎖骨骨折內固定術在提高麻醉效果的同時，具有良好的安全性。

綜上，頸叢聯合臂叢神經阻滯應用于鎖骨骨折內固定術可有效提高麻醉效果，穩定患者術中生命體征，有效降低患者疼痛程度，且安全性良好，建議臨床推廣。