急性下壁心肌梗死后行心肺運動試驗并發猝死1例

李煒政 陳耀貴 鄧菊 韋建瑞 張少衡

1暨南大學附屬廣州紅十字會醫院心內科，廣州 510220；2廣州市婦女兒童醫療中心，廣州 510623

心肺運動試驗是一種被廣泛用于評估運動能力、心臟康復的常規方法。在心臟康復方面能改善急性心肌梗死患者的生活質量并降低心血管和總病死率，發生嚴重不良反應極其罕見［1］。現將病例報道如下。

臨床資料

女性，75歲，因“反復發作性胸痛半年，加重1 d”于2021年10月24日入院。患者半年前無明顯誘因出現胸痛，位于胸骨中下段，呈悶痛感，自行服用“丹參滴丸”后癥狀可緩解。2021年10月23日室外快步走時突發胸痛，位于胸骨中下段，呈悶痛感，伴有全身冷汗，頭暈，持續約2 h，自行服用“救心丹”后癥狀可緩解。10月24日患者上述癥狀再發，性質大致同前，癥狀持續5 h不能緩解，遂來暨南大學附屬廣州紅十字會醫院急診。體格檢查：心率76次/min，血壓132/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清晰，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率76次/min，心律齊，各瓣膜區無病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。既往有高尿酸血癥史（具體時間不詳）。

患者在急診室時心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯ST段弓背上抬0.3～0.5 mV（圖1），急診診斷為：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片口服，行急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），冠狀動脈造影示：冠脈系統右優勢型，左主干末端斑塊，未見明顯狹窄；左前降支內膜不光滑，近段局限性狹窄50%～60%，第一對角支未見明顯狹窄，前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI）Ⅲ級；左回旋支內膜不光滑，中段局限性狹窄70%，遠端前向血流TIMIⅢ級；右冠狀動脈（RCA）近段起完全閉塞，前向血流TIMI 0級（圖2A），并行右冠狀動脈球囊擴張術+右冠狀動脈藥物洗脫支架植入術，于RCA近中段病變處植入Firebird 2（3.0 mm×29.0 mm）2枚支架覆蓋RCA近中段病變。無殘余狹窄，遠端前向血流TIMIⅢ級（圖2B）。

圖1 急性下壁心肌梗死患者在急診室心電圖，可見Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯ST段弓背上抬0.3～0.5 mV，并見病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死可能

圖2 急性下壁心肌梗死患者RCA近段完全閉塞（2A），PCI術后RCA（2B）

術后查高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）1.740μg/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）75 U/L（參考值0～18 U/L）。復查十八導聯心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯ST段較前回落（圖3）。術后1 d復查床旁心臟彩超：左心室舒張內徑49 mm，左心室收縮內徑24 mm，左心室射血分數56%，室間隔心尖段、下壁心尖段運動明顯減弱，舒張功能輕度減低。術后第1天CKMB 138 U/L，術后第2天，hs-cTnT 2.050μg/L，CKMB 56.1 U/L，術后第5天hs-cTnT 1.2μg/L（圖4）。術后予阿司匹林腸溶片100 mg 1次/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg 1次/d，阿托伐他汀鈣片20 mg 1次/d，依諾肝素鈉注射液0.3 ml，間隔12 h皮下注射等藥物治療及Ⅰ期心臟康復治療。

圖3 急性下壁心肌梗死患者術后1 h復查十八導聯心電圖（Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯病理性Q波，ST段較前回落，V7～V8導聯T波低平）

圖4 急性下壁心肌梗死患者術后心肌損傷標志物趨勢圖

PCI術后5 d，在排除心肺運動試驗禁忌證后，予準備嚴密監護下行出院前心肺運動試驗。心肺運動試驗前復查心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯病理性Q波，ST段基本回落（圖5）。患者在運動過程中心率、血壓反應尚可，無訴胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無頭暈黑朦等不適，血氧飽和度波動在98%，心電圖較運動前未見明顯ST-T動態演變，無氧閾水平予停止運動。恢復至約3 min時患者訴頭痛，血壓144/90 mmHg，予取面罩后，患者突發意識不清，呼之不應，呼吸急促，面色發紺，小便失禁，四肢抽動，心電監護示竇性心律，下壁導聯ST段較前明顯抬高（圖6），心率波動在80～90次/min，血氧飽和度86%～90%，大動脈搏動未觸及，心音未聞及。立即予吸氧、胸外心臟按壓，約1 min后患者一過性意識恢復，呼吸稍好轉，但不能維持，再次出現意識喪失，呼吸淺慢，血壓降至92/56 mmHg，經積極搶救后心跳及呼吸未見明顯好轉，并予患者心臟超聲檢查發現心包積液，予患者抽出10 ml不凝血。搶救60 min后患者仍無意識，無自主呼吸，無大動脈搏動，瞳孔散大，心電圖呈一條直線，搶救失敗，宣布臨床死亡。

圖5 急性下壁心肌梗死患者心肺運動試驗前心電圖（Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯病理性Q波，ST段基本回落）

圖6 急性下壁心肌梗死患者心肺運動試驗停止運動后（恢復至3 min）心電圖（Ⅱ、Ⅲ、αVF導聯ST段明顯抬高并呈弓背上抬約0.3 mV）

討 論

PCI術后心臟康復運動可顯著降低總病死率、心血管疾病相關病死率、再住院率、再次血管重建發生率等。在實施心臟康復運動前需要通過心肺運動試驗來評估有氧運動能力，制定個體化的運動處方［2］，需要在出院前完成運動處方［3］。PCI術后的患者行心肺運動試驗具有很好的安全性［1，4-5］，發生亞急性支架血栓事件極其罕見（0.00%～0.02%）［1］。

在美國心臟協會目前指南中將急性心肌梗死后2 d內定義為運動試驗的禁忌證［6］。上述病例的患者PCI術后第5天行心肺運動試驗，術后患者無訴不適，病房日常活動無訴胸悶、胸痛，但在運動結束后出現急性下壁再梗死合并心臟破裂，予積極搶救治療無效，患者最終死亡。我們考慮死亡原因可能為血栓形成、斑塊破裂導致再梗死以及心臟破裂。

該患者心肺運動試驗后出現急性下壁再梗死。可能以下原因導致的，首先，有研究報道心血管疾病患者，在急性運動過程中的凝血功能大幅度增加，而且在運動停止后持續數小時［7］。其次，運動不僅使薄纖維帽的斑塊破裂，甚至還能使厚纖維帽的斑塊發生破裂，并且斑塊纖維帽破裂的厚度還與運動水平呈正相關［8］。因此，該患者心肺運動試驗后出現急性下壁再梗死，可能與運動后急性血栓形成以及斑塊破裂有關，具體原因需要尸檢才能證實。

對于心肺運動試驗發生猝死，與運動時血壓突然升高和延遲入院有關。曾有學者報道1例非ST段抬高型心肌梗死患者發生急性心肌梗死后2 d入院，于入院后行PCI術，術后并未發現并發癥。于PCI術第5天后行心肺運動試驗，在運動期間血壓高達186/132 mmHg，隨后患者發生心臟破裂，最終導致死亡［9］。所以提示我們對于急性心肌梗死后的患者行心肺運動試驗過程中嚴密監測血壓，另外還要考慮患者對PCI術時間的選擇。

在PCI術普及之前，心臟破裂發生率約6%［10］，心臟破裂危險因素認為是延遲入院和住院期間不適當的運動［11］。隨著PCI術的普及，心臟破裂發生率降為1.7%，現在認為心臟破裂的危險因素有高齡、女性、首次心肌梗死、急性高血糖、血小板減低等［10-12］。結合本次病例特點，該患者具有高齡、女性、首次心肌梗死等多種危險因素，系心臟破裂的高危人群，可能導致心肺運動試驗后發生心臟破裂。因此，具有心臟破裂的高危因素的心肌梗死患者，可以適當延遲開展心肺運動試驗和降低心肺運動試驗的強度。