心理彈性在維持性血液透析患者治療依從性與生活質量間的中介作用

葉玉玲 楊敏 邱婉玲 黃超明 方坤洋 林靜霞 彭鹿

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院廣東省中醫院腎內科，廣州 510370；2廣州中醫藥大學第二臨床醫學院廣東省中醫院血透室，廣州 510370；3廣州中醫藥大學第二臨床醫學院廣東省中醫院護理部，廣州 510370

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的全球患病率為8%～16%，我國CKD患病率約為10.8%，預計患病人數高達1.2億，且呈逐年上升趨勢，嚴重危害人類健康［1-2］。CKD進行性發展導致腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終導致終末期腎臟病即尿毒癥，需要進行長期腎臟替代治療，其中，維持性血液透析（MHD）是比較常見的治療方式之一。MHD可改善或消除患者的尿毒癥癥狀并延長其生命，其治療效果主要取決于患者的治療依從性，依從性高的患者具有較好生活質量［3-4］。然而，MHD是一個巨大的應激事件，患者需面臨工作改變、家庭角色轉變及治療費用高等壓力，嚴重影響其治療依從性和生活質量［5］。研究表明，心理彈性差的患者難以承受MHD帶來巨大心理壓力，導致治療依從性和生活質量下降［6-7］。國內研究初步證實MHD患者的心理彈性與社會支持和生活質量有關，但對心理彈性、治療依從性及生活質量三者的具體關系鮮有報道［8］。本研究通過調查MHD患者心理彈性、治療依從性和生活質量的現況并探討它們之間的內在聯系，為MHD患者制定心理護理措施提供新思路。

對象與方法

1、調查對象

采用橫斷面研究法，選取2021年3月至5月于廣東省中醫院接受MHD治療的患者為研究對象。（1）納入標準：①符合美國K/DOQI臨床指南對CKD 5期的診斷標準；②年齡20～70歲；③規律透析時間≥3個月；④具有良好的聽讀寫及閱讀理解能力；⑤知情同意并愿意配合問卷調查。（2）排除標準：①血液透析聯合腹膜透析的患者；②腎移植患者；③意識不清、有精神或認知障礙的患者。

本研究已通過廣東省中醫院倫理委員會批準（批號：E2021-088-01）。

2、調查工具

2.1、一般資料 自擬調查問卷，包含患者性別、年齡、家庭及工作狀況、并發癥、透析時間及頻率等基本資料。

2.2、Connor-Davidson心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 英文版由美國學者Connor等于2003年編制［9］。該量表中文版應用廣泛，采用Likert 5級評分，總分0～100分，得分越高說明患者心理彈性越好［10］。

2.3、終末期腎病維持血液透析病人依從性量表 該量表包括飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從4個維度，共25個條目，量表采用Likert 5級評分，總評分25～125分，得分越高提示患者依從性越好［11］。

2.4、腎臟疾病生活質量簡表（Kidney Disease Quality of Life-36，KDQOL SF-36）該量表包括包含一般健康相關生活質量與腎病相關生活質量2個部分。量表采用Likert 5級評分，轉換后總分0～100分，得分越高提示生活質量越好［12］。

3、調查方法

本研究采用便利抽樣法。研究者向患者說明研究目的，患者自愿參與，按照納入、排除標準篩選研究對象。本次調查共發放了調查問卷110份，回收的有效問卷共104份。

4、統計學方法

采用EpiData 3.0建立數據庫，統計分析采用SPSS21.0軟件。符合正態分布的計量資料用（±s）描述，計數資料用例數和百分比表示；相關性分析采用Pearson相關分析。通過AMOS 23.0建立結構方程，驗證心理彈性在治療依從性與生活質量中是否有中介效應。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、MHD患者各量表得分情況

本研究中，104例MHD患者的治療依從性總分為（70.98±10.72）分，生活質量總分為（70.74±8.70）分，心理彈性總分為（60.46±12.00）分，詳見表1。

表1 104例維持性血液透析患者治療依從性、生活質量及心理彈性得分（分，±s）

表1 104例維持性血液透析患者治療依從性、生活質量及心理彈性得分（分，±s）

變量治療依從性飲食依從液體依從用藥依從透析方案依從生活質量生理健康心理健康腎病癥狀腎病影響腎病負擔心理彈性堅韌力量樂觀得分70.98±10.72 23.51±5.26 17.22±4.63 17.04±3.44 13.33±2.37 70.74±8.70 66.83±15.31 69.70±11.13 54.03±17.50 82.11±7.09 65.47±15.08 60.46±12.00 29.70±7.38 21.07±3.98 9.69±2.77

2、MHD患者心理彈性、治療依從性及生活質量的相關性分析

患者治療依從性、生活質量及心理彈性3個量表的得分存在兩兩正相關，差異均有統計學意義（均P<0.05），詳見表2。

表2 104例維持性血液透析患者治療依從性、生活質量及心理彈性相關性分析

3、心理彈性的中介作用

結構方程模型適配度結果顯示：χ2/df=3.097，CFI=0.739，IFI=0.748，GFI=0.797，AGFI=0.690，TLI=0.662，RMSEA=0.143。采用Bootstrap法進行區間估計，Bootstrap 95%置信區間均未包括0（0.003～0.146，P<0.001），說明MHD患者的心理彈性在治療依從性與生活質量之間的部分中介效應模型成立，中介效應值為0.187（0.520×0.360）。結構方程模型詳見圖1。

圖1 心理彈性在104例維持性血液透析患者治療依從性與生活質量間關系的結構方程模型

討 論

1、MHD患者治療依從性、生活質量及心理彈性的現狀

本研究顯示，MHD患者治療依從性整體狀況處于較低水平，低于陶巍巍和張嶸之［13］在大連等地的研究結果，但高于黃莉等［14］在湛江的研究結果。MHD需要長時間的間斷性治療，由于患者在院外缺乏醫護人員的督促，治療依從性顯著下降［15］。本研究中患者飲食結構不均衡，43.3%的患者有時會吃含鉀高的食物，84.6%的患者偶爾進食脂肪高的食物，僅4.8%的患者完全聽從醫護人員的飲食建議。患者的液體攝入較多，62.5%的患者無法嚴格限制液體攝入，僅27.0%的患者經常計算每日液體攝入量。此外，本研究的MHD患者還存在透析縮短、跳躍或缺失等自行更改透析方案的不良行為，僅用藥方面依從性較好，60.6%的患者經常按時服藥。Arad等［16］研究表明，個體的社會經濟地位、健康信念以及對治療方案的了解等是影響MHD患者治療依從性的重要因素。

本研究患者生活質量得分高于羅靜等［8］針對中青年MHD患者的研究結果。其中，腎臟疾病負擔得分［（54.03±17.50）分］最低，腎臟疾病癥狀得分［（82.11±7.09）分］最高，說明患者因遵醫囑服藥，其腎臟疾病癥狀得到較好控制，但腎臟疾病帶來的心理負擔較大，大部分患者為應付腎臟病而感到煩惱、沮喪，51.9%的患者認為自己是家庭的負擔。Dumaine等［17］研究表明，心理狀況不佳是降低MHD患者生活質量的重要原因。因此，醫務人員及家屬應采取相關措施改善患者心理狀況以提高其生活質量。

本研究的心理彈性總分高于朱敏等［18］、候瑞等［19］的研究結果。朱敏等［18］認為MHD患者的心理彈性普遍較成人差，且受多種復雜因素影響。MHD患者在疾病進展過程中會經歷3個巨大的心理壓力時期，即確診CKD或ACKD時、何時開始腎臟替代療法和隨之而來的生活方式的適應［20］。本研究中，56.7%的患者無法掌控因疾病而改變的生活節奏，但有45.2%的患者知道如何尋求外界幫助。心理壓力與生活事件和應對策略有直接關系，因此，降低患者心理壓力，探索積極的應對策略是增強患者適應能力的關鍵因素。研究表明，心理彈性高的患者對疾病的接受程度更高，對治療方案的依從性也較高［6-7］。

2、心理彈性對MHD患者依從性和生活質量的中介效應

本研究結果顯示，MHD患者的生活質量、治療依從性和心理彈性三者間呈兩兩正相關；中介效應檢驗也進一步證實，治療依從性與心理彈性均可直接預測患者的生活質量，此外，治療依從性還可通過心理彈性的中介作用間接預測患者的生活質量。首先，MHD患者治療依從性越高，其尿毒癥癥狀越輕，患者的身心狀況得到改善使得心理彈性也進而增強；其次，心理彈性作為一種積極的心理品質，心理彈性好的患者可積極看待血液透析治療過程，對持續治療有正確的認知，對治療依從性高、認同感強，能夠積極、主動配合治療［21］。

本研究結果表明，心理彈性的中介效應能使其對生活質量和治療依從性均產生正面的影響。心理彈性高的患者更愿采取積極的態度對待血液透析，治療依從性高、效果好，軀體不適得以減輕，較強的心理彈性也能減輕患者的感知壓力，心理問題得到調節［7］。因此，心理彈性越好的患者其生理、心理狀況較好，生活質量也更高。其次，心理彈性得分高的患者，在治療過程中更為積極，對疾病治療過程有清楚的認知，能夠配合醫生實施治療方案，生活質量更高。

3、小結與本研究局限性

本研究顯示，MHD患者治療依從性較低，生活質量和心理彈性處于中等水平，心理彈性在患者治療依從性和生活質量中起部分中介效應。本研究樣本量較小且均來源于中醫院，無法全面反映MHD患者的情況，今后可針對不同地區或類型的MHD患者進行研究，制定醫院、社區、家庭聯動的心理護理干預策略，以提高患者治療依從性，改善其生活質量。