雙上肢懸吊訓(xùn)練對偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察

在中風(fēng)后偏癱患者當(dāng)中，肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)發(fā)生率高達(dá)17%～81%

。主要表現(xiàn)為肱骨頭部分向前下方脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂，在肩峰下與肱骨頭之間有明顯的凹陷，肩關(guān)節(jié)半脫位可引起肩痛等并發(fā)癥。當(dāng)偏癱患者一旦發(fā)生了肩關(guān)節(jié)半脫位，能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)關(guān)系的患者是非常少的，這個大大的影響了康復(fù)的進(jìn)展。國內(nèi)外已有對于偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位治療的研究

，治療的效果并不明顯。肩關(guān)節(jié)半脫位往往發(fā)生在腦卒中患者的軟癱期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，肌張力下降，“鎖住機(jī)制”受損，肩胛骨下旋，加上偏癱上肢的重力作用和外力的牽拉作用使得肱骨頭很容易脫離正常解剖位置，導(dǎo)致GHS發(fā)生

。懸吊治療(SET)在運(yùn)動康復(fù)中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用

，通過對此技術(shù)的治療原理與治療方式深入的了解與認(rèn)識，提出了對于肩關(guān)節(jié)本體感覺與肩關(guān)節(jié)核心肌群刺激能夠?qū)珀P(guān)節(jié)半脫位起到治療作用的設(shè)想，并通過臨床研究表明此方法是一種行之有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年12月于廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以及卒中中心住院的腦卒中后偏癱患者54例，男30例，女24例，其中左側(cè)偏癱患者33例，右側(cè)偏癱患者21例。采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組與對照組各27例，兩組一般資料比較，見表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合《2012年缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》

；經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，首次發(fā)病；生命體征平穩(wěn)，病程3個月以內(nèi)；單側(cè)偏癱，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位；患者意識清醒，能配合簡單的動作。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、肺、腎和造血器官疾病者；認(rèn)知能力低下致使無法配合評估和訓(xùn)練者。本研究的執(zhí)行嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)針灸治療和物理因子治療前提下增加臨床常用針對肩關(guān)節(jié)半脫位的治療方式：電子生物反饋刺激岡上肌、斜方肌以及三角肌的肌腹，強(qiáng)度以患者耐受為度；針對肩關(guān)節(jié)附近皮膚進(jìn)行感覺刺激、關(guān)節(jié)擠壓以及進(jìn)行雙上肢主動抗阻訓(xùn)練。每天訓(xùn)練一次，60 min/次，5次/周；治療之外的時間肩部均使用肩托進(jìn)行保護(hù)。

2.1 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動功能評分情況比較 兩組患者的上肢運(yùn)動功能評分治療前數(shù)據(jù)無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義意義(

＞0.05)；與治療前相比，兩組患者治療15 d、30 d后，上肢運(yùn)動功能改善明顯，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.001)；治療組于治療15 d、30 d后上肢運(yùn)動功能改善程度優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.001)。見表2。

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組患者的疼痛程度評分治療前數(shù)據(jù)無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義差異(

＞0.05)；與治療前相比，治療30 d后治療組患者疼痛程度明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.001)；與對照組相比，治療組于治療30 d后疼痛程度明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.001)。見表3。

1.4.1 上肢功能評估 采用Fugl-meyer(FMA)量表評估患者治療前、治療15 d后與治療30 d后的上肢運(yùn)動功能，總分66分，其中上肢運(yùn)動占36分；腕和手運(yùn)動評分占30分。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士應(yīng)叮囑患者在術(shù)前6小時，禁食禁水，使胃腸道處于排空狀態(tài)。在術(shù)前3小時，禁止患者服用抗凝藥物，以免在術(shù)中出現(xiàn)血流不止現(xiàn)象，增加手術(shù)患者的風(fēng)險。此外，還應(yīng)對手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)備皮準(zhǔn)備，并詳細(xì)向患者講解心臟起搏器工作原理以及治療方案，取得患者的理解的配合，提高手術(shù)治療效果。

孔子是我國古代最偉大的教育家。他一生的大部分時間和主要精力都從事教育，培養(yǎng)出弟子三千，七十二賢，形成了比較系統(tǒng)的教育思想。

1.4.3 半脫位的程度評估 衡量肩關(guān)節(jié)半脫位的程度主要是測量肩峰與肱骨頭之間的間隙，X線測量法

：測量坐位X線正位片患側(cè)肩關(guān)節(jié)自然下垂肩峰外段前緣和與之平行的肱骨頭切線之間的距離(acromio humeral interval，AHI)，觀察患者治療前、治療15 d后與治療30 d后的評分變化值，得出兩組患者的半脫位改善程度。

1.4.2 視覺模擬疼痛評分(VAS) 采用VAS量表評估患者治療前、治療15 d后與治療30 d后的疼痛程度。

1.3.2 治療組 治療組在常規(guī)針灸和物理因子治療的前提下增加雙上肢SET懸吊訓(xùn)練：選用懸吊訓(xùn)練評估系統(tǒng)(挪威的Redcord)，用寬帶作為承重的帶子，紅色無彈性的承重繩作為固定繩，患者取坐位，承重帶高度為乳頭連線的高度，固定點為坐位時候頭頂部，雙手手掌觸摸對側(cè)手部的肘關(guān)節(jié)，自然放置于寬帶上，然后身體前傾是雙側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩部同高，裝上Redcord Stimula震動裝置，選取高頻震動模式進(jìn)行治療，過程中身體前傾肩關(guān)節(jié)負(fù)重前屈至120°維持10 s與坐直來回的活動，以及上肢懸吊帶負(fù)重身體左右旋轉(zhuǎn)至45°維持10 s與正坐位來回的活動。2次/d，30 min/次，5次/周。治療之外的時間肩部均使用肩托進(jìn)行保護(hù)。

2 結(jié)果

著名設(shè)計師克林特：“運(yùn)用適當(dāng)?shù)募妓嚾ヌ幚磉m當(dāng)?shù)牟牧希拍苷嬲鉀Q人類的需求，并獲得率直和美的效果。”CMF中運(yùn)用正確的表面處理工藝可以完美的表達(dá)以及升華材料的特性[2]。對于一個三維的實際產(chǎn)品或物體而言，材料實際上始終是一個載體，表面處理與色彩都是以材料為媒介通過一定的工藝手段來具體呈現(xiàn)[3]。我們最經(jīng)常需要的到的是，賦予新的肌理質(zhì)，彌補(bǔ)材料本省的不足，創(chuàng)造材料靠自身無法達(dá)到的感官體驗[4]。

1．定義使命（mission）。使命是組織存在的核心目的，即組織為什么存在，組織為人類應(yīng)做出什么樣的貢獻(xiàn)和創(chuàng)造什么樣的價值。它反映了組織存在的理由，同時也反映了員工在組織中工作的動機(jī)，能夠指導(dǎo)和激勵員工。有效的使命陳述必須簡單明了，具有長期性，能夠激發(fā)變革并且易于理解和溝通。“管院在線”的使命，我們定義為：通過提供全方位的在線培訓(xùn)服務(wù)，幫助培育適應(yīng)企業(yè)做強(qiáng)做優(yōu)做大的人才，為中石油創(chuàng)造優(yōu)異價值實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展提供智力支持。

2.3 兩組患者半脫位的程度評估比較 兩組患者的半脫位程度治療前數(shù)據(jù)無明顯差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義差異(

＞0.05)；與治療前相比，治療15 d、30 d后兩組患者肩關(guān)節(jié)半脫位程度均明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.001)；治療組于治療15d后與治療30 d后半脫位改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.001)。見表4。

3 討論

臨床針對肩關(guān)節(jié)脫位的治療方法有很多，例如閉鏈運(yùn)動

、上肢雙橋運(yùn)動

、上肢機(jī)器人

等已被證實對肩關(guān)節(jié)半脫位有一定的治療效果，這些治療讓肩部核心肌群起到肩部穩(wěn)定性的作用；另外有研究通過一些被動治療方式對卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位亦有一定的療效，例如臨床上我們常用的肩吊帶的使用、肌內(nèi)效貼技術(shù)、功能性磁刺激、肌電生物反饋電刺激療法、中醫(yī)傳統(tǒng)針刺治療等

，這些治療方式對于偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位都有一定的療效，但是效果較為局限。正常的肩關(guān)節(jié)通過肩關(guān)節(jié)的核心肌群的穩(wěn)定機(jī)制讓肩關(guān)節(jié)保持在一個正常的功能位置，在這個穩(wěn)定機(jī)制受到破壞的情況下，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性變差，甚至脫位，腦卒中偏癱患者軟癱期尤其是在發(fā)病后1個月內(nèi)

，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌張力低下，使肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛，存在半脫位的風(fēng)險，如果對肩膀沒有很好的護(hù)理，就容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的半脫位，肩關(guān)節(jié)半脫位在我國偏癱患者的發(fā)生率極高

，較長時間的半脫位會引起軟組織損傷，并容易導(dǎo)致肩峰撞擊癥而引起疼痛

，而且長時間的肩關(guān)節(jié)半脫位會導(dǎo)致肩部肌群的長時間拉伸，肌肉習(xí)慣性的松弛，是很難再復(fù)位了，所以對于肩關(guān)節(jié)半脫位的有效治療顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)采用常規(guī)運(yùn)動療法與作業(yè)療法和雙上肢SET懸吊訓(xùn)練，治療偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位均有效，而實施雙上肢SET懸吊訓(xùn)練的患者偏癱上肢運(yùn)動功能評分較接受常規(guī)運(yùn)動治療與作業(yè)治療的患者明顯增加；在疼痛方面，兩組患者疼痛均有緩解，而雙上肢SET懸吊訓(xùn)練患者在治療30 d后緩解更加顯著。兩組患者肩關(guān)節(jié)半脫位程度在經(jīng)治療后均有改善，且治療組半脫位減輕程度明顯優(yōu)于對照組。表明雙上肢SET懸吊訓(xùn)練治療措施，效果優(yōu)于常規(guī)的康復(fù)運(yùn)動治療與作業(yè)治療。負(fù)重下的肩關(guān)節(jié)在高頻節(jié)律性震動刺激能夠同時使肩部的本體感覺輸入以及肩關(guān)節(jié)核心肌群得到激活，從解決肩部核心肌肉本身的問題上對肩關(guān)節(jié)半脫位起到治療作用，該研究所用的震動訓(xùn)練器震動頻率為高頻震動，高頻震動治療對于本體感覺恢復(fù)有明顯的作用

；雙上肢同時運(yùn)動能夠更好的運(yùn)用到聯(lián)合反應(yīng)對肩部肌群的收縮起到刺激，利用聯(lián)合反應(yīng)激活肩部周圍肌肉，同時結(jié)合高頻震動可以促使肩關(guān)節(jié)核心肌群與周圍肌群都激活以及啟動，通過主被動治療結(jié)合的方式對卒中患者肩部進(jìn)行閉環(huán)訓(xùn)練

的模式。通過我們的臨床研究表明，該治療方法對于偏癱患者的肩半關(guān)節(jié)半脫位治療有效且安全，所以推廣此技術(shù)。

末次隨訪時，B組腰痛整體情況優(yōu)于A組，其中無痛例數(shù)顯著多于A組，中度疼痛例數(shù)顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，B組患者ASIA分級情況顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）。

本研究的不足之處在于缺乏長期的隨訪，缺乏對于療效持續(xù)性的追蹤，后期研究會進(jìn)一步進(jìn)行完善說明。

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