膽總管結石中西醫治療的研究進展

膽總管結石(common bile duct stones，CBDS)是肝膽外科常見的膽道疾病之一，是指位于膽總管內的復雜型結石

，大致可以分為兩種類型，一是膽色素結石，二是膽色素結石為主的混合結石，結石多位于膽總管下部。依據來源，又可將該疾病分為原發性和繼發性，原發性CBDS是由膽道感染、膽汁淤積等原因引起的膽管內結石，繼發性CBDS是由原發于膽囊的結石降入膽總管所致，多為膽固醇結石

。CBDS占膽石癥的10%～20%，其發病迅速，病情嚴重，呈現出高復發、進展快的臨床特點

，常伴有疼痛、高熱、黃疸等癥，若治療不及時，極易導致胰腺炎，誘發感染，嚴重者可引發梗阻性黃疸、毒血癥、急性膽管炎、中毒性休克等危重并發癥。有研究報道，結石數目越多、體積越大、單位時間內造成的肝膽損害就越發嚴重。故而，及時解除結石對膽總管的阻塞，使膽汁暢通是治療本病的關鍵環節

。

當前，臨床治療CBDS的方法可分為兩類，包括手術方法和非手術方法

，手術方法是臨床治療CBDS的主要手段，常用的手術方法是行膽總管探查術(common bile duct exploration，CBDE)及內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，隨著腹腔鏡及內鏡技術的發展，經內鏡鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、內鏡下乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)及內鏡下機械碎石術(endoscopic mechanical lithotripsy，EML)等技術也逐漸應用于CBDS的臨床手術治療當中；非手術療法主要包括藥物內服和中醫藥治療等。傳統手術治療規范化程度較高，但存在局部創口大，術后并發癥多，結石難以完全取出導致復發等缺點。微創技術的發展降低了CBDS臨床診療的損傷程度，術后配合藥物治療，尤其是中醫藥治療和干預可以有效降低CBDS術后復發率，現就CBDS中西醫治療的現狀和進展總結如下。

1 西醫治療

1.1 手術治療

1.1.1 CBDE CBDE是CBDS臨床治療的經典常用術式，常常在CBDS合并梗阻性黃疸或膽總管巨大結石的患者身上應用，包括開腹膽總管探查術(open common bile duct exploration，OCBDE)和腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)兩種。OCBDE是CBDS早期治療的經典術式，不僅可以用于急診手術，也可以應用于擇期手術，通過治療可以及時清除膽道結石，消除局部梗阻，能較快改善CBDS患者臨床癥狀，但開腹探查創口大，術中易對周圍組織造成損傷，因而術后恢復緩慢且并發癥較多；LCBDE創面損傷小，通過微小切口就可以完成膽道內結石殘留與否的探查，常適用于原發性和繼發性CBDS的治療，無須多次手術，具有較高的取石率，術后機體恢復快、并發癥少，可保留Oddi括約肌功能，但在腹腔內組織過度粘連、結石無法完全取凈及腹腔有存在污染的風險性等情形下并不適用。隨著現代腹腔鏡技術的發展，新型醫療器械的應用，OCBDE呈現出被LCBDE等微創手術取代的趨勢。但LCBDE要求手術醫師擁有豐富的腹腔鏡技術和經驗，腹腔鏡下縫合、打結技術要求比較高，并且具備一定膽道鏡取石技術，操作難度高。

(5)浮選細度與葉輪蓋板、藥劑消耗之間關系。浮選細度越粗，對攪拌機葉輪蓋板的摩擦損耗也就越大，維修更換越頻繁；反之，可以節省葉輪蓋板的磨損，降低維修頻次。可見，借助生產大數據分析，能及時發現相應規律，優化生產指標。

袁洪濤

對比分析LCBDE與OCBDE的治療效果，選取88例CBDS患者，隨機抽樣法分為研究組與對照組，每組44例，對照組予以全麻后OCBDE治療，研究組予以全麻后LCBDE治療，兩組均留置T管，統計顯示研究組術中出血量更少，取石成功率更高，手術時間、引流量等手術指征也低于對照組，且治療后研究組患者住院時間短，恢復時間短，術后創口感染、膽漏、腸粘連的發生率也低于對照組，能有效減少并發癥，體現出腹腔鏡膽總管探查術微創的安全性。李志州等

將89例患者分為LCBDE組和OCBDE組，其中LCBDE組38例，OCBDE組51例，兩組均在氣管插管以及靜脈復合麻醉下施行手術，LCBDE 組“四孔法”進行腹腔鏡手術，OCBDE組從腹直肌切口或肋緣下斜切口進行手術，兩組均通過術后6周行T管造影檢查有無結石殘留。治療后統計結果顯示：LCBDE和OCBDE兩種方式在手術操作時間、手術中出血量、術后膽漏例數、結石殘留例數等差異均無統計學意義，但LCBDE組在改善患者術后胃腸功能狀態、縮短患者住院時間、減緩患者術后疼痛及預防患者術口感染和降低并發癥方面具有顯著優勢。劉漢俊

通過對比OCBDE和LCBDE對CBDS患者進行治療，結果提示LCBDE比OCBDE安全性更高，手術指征也優于開腹術式，且行腹腔鏡膽道探查術的患者術后恢復時間較短，術后機體肝功能指標如谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及總膽紅素水平也顯著低于行OCBDE的患者，可減輕手術操作對患者預后的影響。

黃繩武等

為探討內鏡下乳頭大球囊擴張術聯合EST治療CBDS的療效差異，在對照組給予EPLBD治療的基礎上，觀察組聯合EST治療，術后觀察組血清淀粉酶水平和手術平均取石時間均低于對照組，且觀察組一次性結石取盡率為90.00%，顯著優于對照組66.67%，差異均有統計學意義(

＜0.05)。周華波等

采用EST治療CBDS合并膽道良性狹窄患者，結果顯示EST治療組30例患者血淀粉酶、脂肪酶水平得到了有效控制，有效減少了術后并發癥的發生率，但有患者出現了惡心嘔吐等消化道癥狀，也在一定程度上增加了因括約肌功能受損導致的乳頭瘢痕狹窄等發生的風險。

1.1.2 ERCP ERCP也是臨床常見的CBDS治療術式，本術式是通過造影劑，利用造影技術顯示結石的具體定位及膽管形態，優點是無需麻醉，可以保持膽管的結構完整性和功能正常性，對于CBDS的臨床診斷具有較高的檢出率。但有研究

認為本術式存在取石不盡的缺點，其造影需要造影劑，因而對造影劑不耐受的CBDS患者無法應用本術式，在結石偏大或存在膽總管擴張的情形下，ERCP并不作為手術治療的首選方式，此外，ERCP術后易導致胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，其發生率為1%～10%

。

他汀類藥物對經皮冠狀動脈介入治療患者術后短期腎功能及炎性指標的影響………………………… 李新峰 張領 蔡華 等（1）78

劉茹等

選取35例消化內科CBDS患者為觀察組行ERCP治療，選取35例肝膽外科CBDS患者為對照組行LCBDE治療，觀察組術前鎮痛并于大乳頭處行乳頭切開，以造影劑明確結石的具體位置，爾后取石；對照組麻醉后行LCBDE術治療，留置T管并引流。兩組均給予抗感染治療，治療后ERCP治療組患者在手術時間和住院時間均短于LCBDE治療組患者，術中出血量與住院費用均少于LCBDE治療組患者，VAS量表評估顯示ERCP治療組患者術后7 d、14 d疼痛程度均少于LCBDE治療組，且ERCP治療組術后并發率和復發率均低于LCBDE治療組。黃強松等

對比腹腔鏡下膽囊切除 術(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯 合LCBDE與LC聯合ERCP治療膽囊結石合并CBDS的患者，結論提示兩種聯合方式均可以安全有效的治療膽囊結石合并CBDS，但采用LC聯合ERCP手術方式治療在縮短手術時間、縮短術后住院時間，免攜帶T管等方面具有顯著優勢。

許勇等

選取45例CBDS并急性重癥膽管炎患者分別予以ERCP聯合ENBD對比單用經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)治療，結果提示，兩組患者術后全血白細胞計數(WBC)及血清總膽紅素(TBIL)、降鈣素原(PCT)數值、引流量及住院天數差異均無統計學意義，但聯合組并發癥發生率更低。繆柯等

運用ENBD對50例膽囊結石合并CBDS患者進行臨床療效的觀察，兩組患者均行膽囊切除術，31例觀察組患者在此基礎上采用膽道探查聯合ENBD，一期縫合；19例對照組患者在膽囊切除術基礎上聯合OCBDE，放置T管。術后觀察兩組在手術時間、術中出血量、肝功能指標、住院總時間、術后腸胃功能恢復時間及術后并發癥等，結果顯示：相對于對照組，觀察組可以有效地縮短患者手術操作時間、住院總時長，改善術后胃腸道恢復功能，有效減少術后并發癥，差異有統計學意義(

＜0.05)。但觀察組行ENBD技術操作難度高，存在麻醉風險，鼻膽管經咽喉部及胃管產生的刺激導致部分患者會出現不耐受表現。

首先，應著重開展循證護理的教學實施，這個過程包括對循證護理的理論知識、原則、理念、流程等相關知識的深入講解，詳細分析循證醫學與經驗醫學優缺點的同時，培養學生的學習興趣和自主學習能力。其次，學校要重視培養學生的評判思維能力，培養學生的全局觀念，學生通過對客觀環境進行悉心細致的觀察，能夠準確快速的組織思維來辨識事物，從而做出有效正確的決策，同時這也是循證護理教學中的必要環節。所以在實際的護理教學中，教師應當將循證護理思維充分融入到教學內容當中，同時促使學生對傳統醫學護理思維方式的轉變，在教學過程中將學生的思考與教師的講解相結合，逐漸培養學生循證護理思維模式的形成。

1.1.3 ENBD ENBD是在ERCP基礎上發展而來臨床常見的膽道引流法，其具體操作是在內鏡的引導下經十二指腸乳頭將鼻膽引流管置入膽總管內，引流管另一端則從鼻孔引出，經由十二指腸、胃管、食管以及咽喉部等區域，建立起內鏡下膽汁體外引流的途徑，防止膽泥和殘余結石嵌頓于共同通道，因而可以減壓、消炎并達到內鏡診療的目的，也可以緩解CBDS患者膽道梗阻癥狀。自1975 年日本學者首次應用ENBD施術并成功，ENBD逐漸成為日本肝門部針對膽管癌患者術前引流的首選方式，并在膽道疾病的診察和治療中發揮重要作用。

綜上所述，ENBD能有效縮短患者術后胃腸道功能的恢復時間，減少胰腺炎等術后并發癥，具有無創、可反復和動態觀察等特點。除能便捷的檢查有無結石殘留外，對膽汁的收集和膽汁細菌培養也有一定的作用，是一種針對結石檢查、復查和診斷的新型手段。但長期運用ENBD會導致患者膽汁過度丟失，導致短期內電解質紊亂甚至誘發機體營養不良，使用時需要根據具體病情確定留置時間。

⑵沒有相應的醫院檔案管理工作系統。辦公自動化系統在醫院檔案管理中面臨的主要問題一般有以下三個[3]:①投入與回報很難成正比,而且很多軟件投入不高。②很多軟件已經與現代發展不符,整體水平較低,而且未能得到的更新換代。③軟件承擔了較重的管理負擔,未能好好發揮軟件應有的作用,易造成工作系統癱瘓。這三點也是目前影響醫院辦公自動化系統水平無法全面高水平提升額基本問題。

英譯文：Lastly is Dou Ji.Dou Ji is a special kind of skill that is used when controlling Dou Qi and in the land of Dou Qi,Dou Ji is also separated into Tian,Di,Xuan,Huang.（斗技,meaning combat skills or something akin to that.）

1.1.4 EPBD EPBD由Staritz等

在1982 年首次提出，是在常規ERCP的基礎上，選取合適球囊，通過對十二指腸乳頭的擴張或聯合機械碎石等方式排出結石。相對于內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)術式，EPBD術式不對括約肌的正常結構造成損傷，因而可以保證術后括約肌功能正常，但球囊擴張容易導致胰管周圍組織產生損傷和局部水腫，發生胰腺炎，或引起乳頭括約肌肌層內血管撕裂，導致術中出血

。新近研究

提示EPBD與術后胰腺炎無關，但與擴張時間及擴張直徑有關。

應用EST術式，具有創傷小、恢復快的特點，對機體損傷較小，但術后患者結石復發率較高，且膽漏、穿孔、出血和胰腺炎等發生的概率更高，對于結石直徑過大或有凝血功能障礙的CBDS患者并不適用。有研究表明

：EST術后括約肌功能的永久喪失會導致慢性菌膽癥和腸液反流等癥狀發生，也會增加膽管癌的發生率。

1.1.5 EST EST

是內鏡下治療CBDS的標準方法之一，適用于膽囊切除術后及膽總管狹窄而導致的CBDS患者，本術式建立在ERCP基礎之上，具有創傷小、恢復快的特點，對CBDS而導致的膽道阻塞效果良好，但有結石復發的風險

。其具體操作為內鏡確認十二指腸乳頭位置后，行膽管插管造影確定膽總管位置和結石數量后，于膽總管進刀以特制刀具切開十二指腸乳頭括約肌，刀口切開長度視結石情況而定，爾后進行取石。

綜上所述，相對于傳統開腹手術創傷面大、并發癥較多、術后恢復慢的缺點，以LCBDE為代表的微創手術成為治療CBDS的首選方式，但在結石嵌頓及微創手術失敗的患者，OCBDE仍然是重要的手術治療方式。

在課后，教師可以隨時查看學生的學習記錄，包括登錄網絡教學系統次數、學習時長、測試成績以及小組作業等，學生也可以隨時查看他人作品、隨時上傳學習資料、參與小組討論等。在課后，基于智能手機的課堂應用系統除了能夠實現師生、生生互動外，最主要的是有助于學生與學習資源的交互，即基于智能手機的交互內容具有半結構化的開放性特點，學生可以隨時上傳、創新學習作品和學習資源，不斷將更為優質的、更感興趣的學習資源上傳到平臺，體現了學習資源的生成性和動態性[5]，并隨著學習需求的變化而不斷地充實。教師不再是學習資源的單獨提供者，所有學生都可以實現資源的共享，

方宇韜等

通過回顧411例CBDS患者比較行EPBD和EST聯合EPBD的療效及安全性，相對于聯合組，單純EST組患者無術后穿孔、感染或死亡發生，可以降低機械碎石率，一次性取石率較高，與聯合組具有同樣的取石效果，但EPBD組出血率更低，機械碎石率更高，且術后兩組患者胰腺炎發生率相當。葉艷清等

通過觀察42例CBDS患者行EPBD術式的安全性和長期療效，結果提示女性為EPBD取石術后CBDS復發的危險因素，92.8%的CBDS患者第一次取石完全清除，術后并發癥總發生率為8.8%。提示了EPBD治療CBDS的有效性和安全性，李運紅等

也得出了相同的結論。

將大單體TPEG1200加入四口燒瓶中，升溫至60℃使其完全融化，融化后開啟攪拌；保持溫度在60℃，攪拌10min后，同時開始向燒瓶內滴加單體組分A和引發組分B，控制滴加時間在3～3.5h加完。B組分加完后，保溫1.0h，降溫至40℃左右，加堿中和，加水稀釋，得到含固量約為40%的產品。

EML成功與否受膽管結石直徑大小的限制，結石直徑≥30 mm，結石質地過硬，或結石直徑與膽管直徑之比大于1，極易出現導絲斷裂、手柄破損、網籃滯留、碰撞等情況，此外結石嵌頓也是EML失敗的重要因素之一。EML失敗后可用體外沖擊波碎石術、ENBD及激光碎石等方式進行補救

。

1.1.6 EML EML在1982年由Riemann 等

率先報道和提出，其最常適用于直徑＞15 mm巨大結石或結石遠端狹窄的患者，具體方法是用碎石網籃包裹和嵌套住結石，手柄緩慢將網籃收回外套管，用金屬螺旋鞘縮小和收緊碎石網籃，逐漸施壓進而壓碎結石，其操作簡單，取石率高，Hanada

報道了EML對CBDS患者有80%以上有效率。本術式也適用于EST或EPBD等術式后取石失敗或結石殘留，需要二次手術的情形，EML后結石體積變小，易于取出。

1.2 非手術治療 手術治療是當前臨床CBDS的主要治療方式，但通過保守治療，如局部鎮痛、抗感染治療、保肝治療、促進排石、溶石在CBDS的治療中也同樣重要。

針對CBDS結石下嵌膽總管壺腹部導致肌痙攣和膽道高壓引起的腹痛癥狀，可以通過服用M膽堿能受體阻斷劑如曲馬多和哌替啶緩解局部疼痛癥狀，如遇CBDS患者膽絞痛劇烈，可選用消旋山莨菪堿。膽管梗阻導致的急性膽管感染，需要對癥治療，按照《急性膽道感染東京指南(2018)》

對膽道感染的三類分級，逐級治療，Ⅰ級和Ⅱ級給予2代和3代頭孢菌素聯合硝基咪唑類藥物治療，亦可單用哌拉西林/他唑巴坦等。Ⅲ級給予3代、4代頭孢菌素聯合硝基咪唑類藥物治療，亦可單用碳青霉烯類如亞胺培南等治療。針對膽道梗阻膽汁回流導致的肝功能異常者，可依據癥狀選擇甘草酸制劑等抗炎類保肝藥物，硫普羅寧等解毒保肝類藥物，肌苷和輔酶A等促進能量代謝類保肝藥物，熊去氧膽酸等利膽保肝類藥物。也可通過服用硫酸鎂類藥物促進排石

，服用熊去氧膽酸抑制膽固醇分散，并抑制晶體的形成，可以溶解膽固醇性結石

。

研究表明

，部分CBDS可自發排入或通過規范的內科保守治療排入十二指腸，這也從側面證明了局部鎮痛、抗感染治療、保肝治療、促進排石、溶石等非手術治療方式在CBDS治療和防止結石復發等方面有一定的效果，也說明了藥物輔助在CBDS治療中的必要性，但手術治療仍是當前臨床治療CBDS的首選方式。

2 中醫治療

有效的藥物干預可以提高CBDS的手術成功率和一次性取石率，降低CBDS結石復發率和術后并發癥的發生率。中醫藥“以人為本”個體化辨證施治的診療方式和診療思維為CBDS臨床診療提供了新思路。近年來，中醫藥干預方式廣泛應用于CBDS的臨床診療，在CBDS的病因病機認識，保守治療下的排石、溶石治療，辨證分型基礎上的隨證論治，改善患者臨床癥狀減少術后并發癥等方面取得了一定的進展。

梅小才等

在對照組30例患者采用LCBDE治療的基礎上，研究組術后6 h聯合服用疏肝利膽湯(柴胡12 g，枳殼9 g，赤芍9 g，丹參9 g等)，術后研究組排氣時間及住院天數均低于對照組，提示疏肝利膽湯可以促進CBDS患者術后胃腸功能的恢復，并促進機體康復，且研究組1年后隨訪顯示患者結石均無復發，提示疏肝利膽湯可以降低CBDS的結石復發率。劉剛等

以消炎利膽湯聯合經內鏡逆行性胰膽管造影術治療44例CBDS患者，術后觀察組CBDS患者腹痛、黃疸、惡心嘔吐等臨床癥狀顯著改善，觀察組患者術后腹痛緩解周期短、胃腸功能恢復速度加快。術后1 d、10 d及15 d VAS疼痛評分均低于對照組，且觀察組術后膽汁引流量多于對照組，觀察組術后肝功能指標均優于對照組(

＜0.05)，研究提示了消炎利膽湯在改善CBDS患者臨床癥狀和肝膽功能方面的有效性和安全性。魏秀容等

在對照組常規中醫護理干預的基礎上，觀察組聯合吳茱萸穴位貼敷，觀察患者術后胃腸道功能恢復情況，結果提示，吳茱萸穴位貼敷可以縮短患者術后首次排氣時間和腸鳴音恢復時間，提高患者胃動素、胃泌素水平，提高患者舒適度，提高胃腸道功能指標，且操作簡單、安全。

此外也有研究配合中醫藥熱熨

、針灸

和推拿

等方式治療CBDS，均取得了顯著效果，提示中醫藥辨證治療CBDS具有良好的臨床療效，但經過文獻檢索發現，中醫藥療法干預CBDS大多是聯合常規手術治療，或作為預防并發癥和降低復發率的輔助療法，較少單獨施用。

綜上所述，傳統手術治療規范化程度較高，仍是當前臨床診治CBDS的首選方式，但存在局部創口大，術后并發癥多、結石難以完全取出導致復發等缺點。因此術后配合有效的藥物治療，包括中醫藥治療和干預可以有效降低CBDS術后復發率，需要臨床醫師依據患者實際合理選擇最佳干預方式，或配合藥物輔助治療，可以取得最佳的臨床療效。

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