基于中醫(yī)辨證理論與臨床實(shí)踐的醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)策略

龐濤 張鳳 藺紅偉 徐德鐸 陶霞 陳萬(wàn)生 陸文銓

摘 要 醫(yī)院中藥制劑是中醫(yī)藥理論與實(shí)踐的重要組成部分。醫(yī)院特色中藥制劑還是名醫(yī)名科名院建設(shè)的基礎(chǔ)，能帶動(dòng)醫(yī)院臨床和專(zhuān)科特色的發(fā)展。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥支持和監(jiān)管力度的加大，中藥生產(chǎn)技術(shù)不斷優(yōu)化，中藥的質(zhì)量和功效都邁上了一個(gè)新臺(tái)階。同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展也推動(dòng)了中醫(yī)藥微觀層面上的探索與研究，中藥的活性物質(zhì)基礎(chǔ)、作用靶點(diǎn)、作用機(jī)制和體內(nèi)代謝過(guò)程等不斷被發(fā)現(xiàn)。本文總結(jié)我院20多年來(lái)在醫(yī)院中藥制劑研發(fā)方面的經(jīng)驗(yàn)和心得，供我國(guó)醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)工作者參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院中藥制劑 辨證論治 質(zhì)量標(biāo)志物

中圖分類(lèi)號(hào)：R286； R288 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）09-0011-03

引用本文 龐濤， 張鳳， 藺紅偉， 等. 基于中醫(yī)辨證理論與臨床實(shí)踐的醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)策略[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 11-13.

Research and development strategy of hospital TCM preparation based on syndrome differentiation and clinical practice

PANG Tao， ZHANG Feng， LIN Hongwei， XU Deduo， TAO Xia， CHEN Wansheng， LU Wenquan

[Department of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University（Shanghai Changzheng Hospital）， Shanghai 200003， China]

ABSTRACT Hospital traditional Chinese medicine （TCM） preparation is an important component of TCM theory and practice. Hospital-specific TCM preparation is the foundation for the construction of famous doctors， famous departments and famous hospital and can drive the development of clinical and specialty characteristics of the hospital. With the continuous increasing support and regulation for TCM by state and the continuous optimization of production technology of TCM preparation， the quality and efficacy of TCM have reached a new level. Meanwhile， the rapid development of science and technology has promoted the exploration and research of TCM at the micro-level， and the active substance basis， the target and mechanism of action and the metabolism process of TCM have constantly discovered. This paper mainly summarizes the practical experience accumulated in the research and development of TCM preparations in our hospital for more than 20 years so as to provide reference for peers.

KEY WORDS hospital traditional Chinese medicine preparation； treatment based on syndrome differentiation； quality marker

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)院中藥制劑）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要，經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)配制的中藥固定處方制劑，為市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)的中藥品種，僅限院內(nèi)使用。在醫(yī)院臨床特色中，醫(yī)院中藥制劑是其特色治療技術(shù)的重要標(biāo)志之一，醫(yī)院中藥制劑的品種和數(shù)量在一定程度上代表了醫(yī)院的中醫(yī)藥臨床水平。由于具有“廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，在滿(mǎn)足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥治療需求的同時(shí)，還能帶動(dòng)醫(yī)院特色專(zhuān)科的建設(shè)發(fā)展，有利于老中醫(yī)專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的傳承發(fā)揚(yáng)，醫(yī)院中藥制劑也是各醫(yī)院品牌和核心競(jìng)爭(zhēng)力的展示平臺(tái)。因此，開(kāi)發(fā)醫(yī)院特色中藥制劑以推動(dòng)臨床科室特色治療技術(shù)的發(fā)展，有著廣泛的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)和社會(huì)需求。本文總結(jié)我院20多年來(lái)在醫(yī)院中藥制劑研發(fā)方面的經(jīng)驗(yàn)和心得，供我國(guó)醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)工作者參考。

1 將中醫(yī)辨證理論作為中藥制劑研發(fā)的基礎(chǔ)

1.1 辨證論治是中醫(yī)診療的核心內(nèi)容與基本原則

辨證論治是中醫(yī)診療體系的最大特點(diǎn)[1]。中醫(yī)基礎(chǔ)理論非常重視人體的統(tǒng)一性和完整性，體現(xiàn)人體與自然的關(guān)系。人體是一個(gè)有機(jī)整體，人體各部分在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上協(xié)調(diào)互補(bǔ)，體現(xiàn)在病因病機(jī)上，兩者亦是相互影響的[2]。因此，中醫(yī)在診斷和確定患者的治療方案時(shí)，更加重視分析外部環(huán)境與人體狀況、局部病變與全身狀況之間的聯(lián)系[3]，這就是我們說(shuō)的辨證論治。辨證論治通常分為辨證和論治兩個(gè)階段，其中辨證是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析疾病相關(guān)信息以確定證候，論治則論證疾病的治則治法和方藥并付諸實(shí)施。辨證論治的過(guò)程，就是認(rèn)識(shí)和解決疾病的過(guò)程。在疾病的診斷和治療中，辨證論治是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)、不可分割的方面，體現(xiàn)了中醫(yī)理論與實(shí)踐相結(jié)合的特點(diǎn)，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的基本原則。

1.2 中藥制劑研發(fā)應(yīng)遵循辨證論治的原則

在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，不同的中藥以“君臣佐使”為組方原則，形成復(fù)方應(yīng)用于臨床。中藥復(fù)方不是簡(jiǎn)單的幾味藥的疊加，而是有規(guī)律的配伍[4]。例如，四逆湯由炙甘草、干姜、生附子組成，單用其中的君藥生附子，強(qiáng)心作用不明顯，也不持久，并有毒性，但與炙甘草、干姜配伍后，其強(qiáng)心升壓作用顯著且持久，毒性也消失了[5]。這個(gè)例子說(shuō)明，中藥復(fù)方的療效是其各組分藥理作用的綜合結(jié)果，而某種疾病是由不同致病因素共同作用引起的，不同的中藥組分作用于該疾病的不同致病因素，限制不利因素，充分發(fā)揮協(xié)同作用，最終達(dá)到對(duì)癥下藥的治療目的。中醫(yī)學(xué)理論的辨證方法賦予中藥復(fù)方以豐富的內(nèi)涵，并使之具有了多組分、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)。中藥制劑研發(fā)必須重視中醫(yī)學(xué)理論和方劑配伍研究。

2 將貼合臨床特色作為醫(yī)院中藥制劑研發(fā)的導(dǎo)向

醫(yī)院中藥制劑因具有療效顯著、使用安全、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，在患者中享有良好口碑，起到了提高醫(yī)院知名度、促進(jìn)醫(yī)院臨床學(xué)科發(fā)展的積極作用。醫(yī)院中藥制劑創(chuàng)新的驅(qū)動(dòng)力主要來(lái)源于臨床醫(yī)療的直接需求，醫(yī)院中藥制劑研發(fā)離不開(kāi)臨床特色醫(yī)療的積極參與和推動(dòng)，如我院制劑室就配合中醫(yī)特色診療研發(fā)了金龍蛇口服液、仙人菇口服液等系列抗腫瘤中藥制劑。由于不同醫(yī)院的特色治療技術(shù)不同，而醫(yī)院中藥制劑多來(lái)源于臨床協(xié)定方和經(jīng)驗(yàn)方，故在研發(fā)醫(yī)院中藥制劑時(shí)應(yīng)與臨床醫(yī)生積極交流、配合，以將實(shí)際應(yīng)用的處方與療效良好的方劑結(jié)合起來(lái)，達(dá)到以特色中藥制劑服務(wù)臨床特色醫(yī)療，推動(dòng)醫(yī)院臨床特色建設(shè)和臨床經(jīng)驗(yàn)傳承發(fā)揚(yáng)的目的。

3 將現(xiàn)代分析技術(shù)作為中藥制劑研發(fā)的手段

集成現(xiàn)代分析技術(shù)（血清藥物化學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、代謝組學(xué)等），深入解析關(guān)鍵藥效成分，構(gòu)建活性成分群，探討作用機(jī)制，可獲得基于藥效的質(zhì)量標(biāo)志物成分，從而為中藥制劑質(zhì)量控制提供依據(jù)。例如，我院制劑室就曾采用超高效液相色譜-四級(jí)桿串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜法對(duì)升陷湯的化學(xué)成分群進(jìn)行了體外表征，并通過(guò)血清藥物化學(xué)研究確定了其有效入血成分群，然后在獲得有效成分群的基礎(chǔ)上較為系統(tǒng)地闡明了各有效成分間的協(xié)同作用，明確了升陷湯治療慢性心力衰竭有效的作用機(jī)制，即通過(guò)減輕心肌細(xì)胞損傷，抑制炎性反應(yīng)，增強(qiáng)左心室射血功能，調(diào)節(jié)機(jī)體磷脂代謝和脂肪酸生物合成，發(fā)揮心肌保護(hù)作用，最終呈現(xiàn)慢性心力衰竭治療功效[6-9]。升陷湯組方藥味間的協(xié)同作用也依據(jù)“君臣佐使”理論經(jīng)拆方和組合的驗(yàn)證[8-9]。此外，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析探索了升陷湯治療慢性心力衰竭有效的關(guān)鍵作用靶點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)主要?dú)w屬于炎癥因子（白介素-6、白介素-1β、腫瘤壞死因子、環(huán)氧合酶-2和白介素-10）、氧化還原反應(yīng)酶（過(guò)氧化氫酶、血紅素加氧酶1和髓過(guò)氧化物酶）和心血管相關(guān)作用靶點(diǎn)[10-11]。這些研究有助于揭示升陷湯的體內(nèi)代謝過(guò)程和作用機(jī)制，為其臨床有效性提供科學(xué)依據(jù)。

4 將質(zhì)量標(biāo)志物的挖掘和安全性評(píng)價(jià)作為中藥制劑質(zhì)量控制的保證

中藥制劑質(zhì)量穩(wěn)定是其臨床療效確切和穩(wěn)定的基礎(chǔ)。以“臨床—基礎(chǔ)—臨床”為指導(dǎo)策略，探索中藥制劑質(zhì)量標(biāo)志物的傳遞特征，這有助于確保其化學(xué)成分明確、質(zhì)量可控、療效穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)基于活性成分的中藥質(zhì)量控制目標(biāo)，在理論和實(shí)踐上均具有較大意義[12-14]。益氣醒腦飲為我院治療缺血性腦卒中的特色中藥制劑。我們?cè)谘邪l(fā)中采用超高效液相色譜-四極桿串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜法開(kāi)展了益氣醒腦飲化學(xué)成分的分析、鑒定和歸屬研究，共獲知120個(gè)化學(xué)成分，其中14個(gè)來(lái)源于黃芪，18個(gè)來(lái)源于丹參，10個(gè)來(lái)源于膽南星，14個(gè)來(lái)源于川芎，8個(gè)來(lái)源于紅花，8個(gè)來(lái)源于生地黃，4個(gè)來(lái)源于石菖蒲，11個(gè)來(lái)源于桃仁，15個(gè)來(lái)源于遠(yuǎn)志，18個(gè)來(lái)源于枳實(shí)。而后，我們采用超高效液相色譜-二級(jí)管陣列檢測(cè)器-四極桿串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜法和高效液相色譜-紫外檢測(cè)法開(kāi)展了益氣醒腦飲中黃芪、丹參所含特征性化學(xué)成分的質(zhì)量“傳遞與溯源”研究，并根據(jù)研究結(jié)果建立了丹參中水溶性化學(xué)成分丹酚酸B和丹參、川芎共有的化學(xué)成分原兒茶酸的含量測(cè)定方法，有效保證了益氣醒腦飲的質(zhì)量和質(zhì)量的穩(wěn)定可控[15]。我們還進(jìn)一步完成了益氣醒腦飲的一般藥理學(xué)、急性和長(zhǎng)期毒理學(xué)研究[16]，證實(shí)其臨床應(yīng)用安全，可用于缺血性腦卒中患者長(zhǎng)期治療。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥是人類(lèi)醫(yī)學(xué)的寶庫(kù)，在維護(hù)和提高人民的健康水平方面起著重要作用。2017年7月1日，《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》正式實(shí)施，標(biāo)志著中醫(yī)藥發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。近年來(lái)，隨著政府相關(guān)部門(mén)對(duì)中藥全產(chǎn)業(yè)鏈監(jiān)管政策法規(guī)的不斷完善，中藥生產(chǎn)技術(shù)的不斷優(yōu)化，物流條件的不斷改善，中藥制劑的質(zhì)量和功效也邁上了一個(gè)新的臺(tái)階。同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展也推動(dòng)了中醫(yī)藥微觀層面上的探索與研究，中藥的活性物質(zhì)基礎(chǔ)、作用靶點(diǎn)、作用機(jī)制和體內(nèi)代謝過(guò)程等不斷被發(fā)現(xiàn)。在此次席卷全球的新冠疫情中，中藥起到了舉足輕重的作用，為全球疫情防控貢獻(xiàn)了中國(guó)智慧和中國(guó)力量。中醫(yī)藥的國(guó)際化進(jìn)程亦在加速，世界各國(guó)對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度與日俱增，中醫(yī)藥已成為中國(guó)與其他國(guó)家開(kāi)展人文交流、促進(jìn)東西方文化互鑒，以及共同增進(jìn)健康和福祉、建設(shè)人類(lèi)命運(yùn)共同體的重要載體。隨著振興中醫(yī)藥的國(guó)家戰(zhàn)略的深入貫徹，中藥越來(lái)越受到重視，若能將臨床上的有效驗(yàn)方以中藥制劑形式推廣應(yīng)用，造?；颊撸瑹o(wú)疑是有益于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和振興的。

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