輔助應用小劑量透明質酸鈉凝膠預防急性彌漫性腹膜炎患者術后粘連性腸梗阻的效果

宋子華，陳娟

（汕頭市龍湖區第二人民醫院，廣東 汕頭 515041）

0 引言

粘連性腸梗阻是急腹癥引起的彌漫性腹膜炎術后的嚴重并發癥，約占所有病因引起粘連性腸梗阻的60%，一旦發生將嚴重影響患者術后生命質量，增加患者經濟負擔[1]。目前還沒有一種治療方法可完全避免粘連性腸梗阻發生，只能是盡量減少或預防其發生，有相關動物實驗證實透明質酸鈉凝膠對大鼠術后腹腔粘連具有顯著防護作用，顯示出劑量依賴性，但未有關于臨床患者應用中的實際報道。[2]。本文觀察小劑量透明質酸鈉凝膠預防急性彌漫性腹膜炎患者術后粘連性腸梗阻的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月在本院行急診手術治療的150例急性彌漫性腹膜炎患者作為研究對象。納入標準：符合急性彌漫性腹膜炎的診斷標準[3]；符合手術適應證；意識清晰且具有獨立思考的能力；患者個人信息及住院記錄均完整。排除腫瘤、免疫性疾病所致者。患者或其家屬對本研究內容了解并自愿簽署知情同意書，且研究經本院倫理委員會審核通過（批準文號20170213）。按照隨機數字表分為觀察組和對照組各75例。對照組男51例，女24例；年齡7～72歲，平均（54.72±9.25）歲；病程3～17h，平均（10.26±2.33）h；十二指腸穿孔修補術21例，膽囊切除術16例，子宮雙側附件切除術2例，闌尾切除術36例。觀察組男55例，女20例；年齡11～74歲，平均（55.17±8.67）歲；病程2～19h，平均（10.64±2.54）h；十二指腸穿孔修補術17例，膽囊切除術17例，子宮雙側附件切除術1例，闌尾切除術40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組中十二指腸穿孔修補術對穿孔部位進行縫合，膽囊切除術需右側經腹直肌切口，找到病灶，膽囊管處由下向上剝離膽囊；子宮雙側附件切除術需打開闊韌帶，切除曲張靜脈叢，切除子宮雙側附件；闌尾切除術需于右下腹做麥氏切口尋找闌尾，處理系膜，荷包縫合并于闌尾根部結扎，切除闌尾。關閉腹腔前，采用生理鹽水沖洗。

觀察組給予小劑量（0.15mL/cm2）的醫用透明質酸鈉凝膠（批準文號：20153 641157；生產企業：湖北中保龍醫藥有限公司）。十二指腸穿孔修補術在修補完成后將凝膠均勻涂于穿孔處及鄰近腸管；膽囊切除術需在關腹前均勻涂于膽囊切口處，子宮雙側附件切除術需在關腹前均勻涂于子宮鄰近腸管上；闌尾切除術需在關腹前均勻涂于闌尾鄰近的腸管上。

1.3 觀察指標

術后記錄并比較兩組排氣、排便時間以及術后3d的疼痛VAS評分；隨訪兩組患者，分別于術后14d及6個月行腹部B超檢查，觀察兩組手術區域腹腔臟器粘連情況和兩組腸梗阻發生情況。

腸粘連情況分級標準[4]：0級：無粘連或無明顯粘連；I級：網膜與切口處粘連較薄且易分離，分離時未見出血；II級：I級粘連至少2處且面積在40%以下，分離時溢血；III級：粘連廣泛且面積在60%～70%，分離困難且出血較多；IV級：腸管腹腔、切口粘連緊密，分離困難且面積超過70%。I級～IV級表示發生粘連性腸梗阻。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后排氣時間、傷口愈合時間比較

觀察組患者術后排氣時間早于對照組，差別具有統計學意義（P<0.05）。傷口愈合時間比較無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術后排氣時間、傷口愈合時間比較（）

表1 兩組術后排氣時間、傷口愈合時間比較（）

2.2 兩組粘連性腸梗阻發生情況比較

觀察組術后粘連性腸梗阻發生率明顯低于對照組，差別具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后粘連性腸梗阻發生情況比較[n(%)]

3 討論

腸粘連是急腹癥術后需要密切注意的并發癥，容易造成腸梗阻，對患者康復進程和經濟帶來很大的負擔，因此預防和減輕術后腸粘連極為重要。正常機體狀態下，相對完整的腹膜間皮細胞可有效刺激纖溶酶原活性并溶解纖維蛋白，該種情況下并不會導致粘連的發生[5-6]。故其機制是手術創傷引起炎癥，進而破壞腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放溶解平衡關系，導致粘連形成[7]。對于急性彌漫性腹膜炎的手術治療，應在積極處理原發病灶的原則上開展術后腸粘黏預防，腸粘連會影響手術患者術后康復，故需采取措施進行預防。研究顯示，提高手術操作水平，切口較小時，也不能完全避免術后腸粘連的發生[8]。另有報道稱，在手術操作過程中，原發病灶有效清除后需采用輔助采用負壓吸引或引流方式最大程度清除腹腔內膿液或腸間隙處滲出液，后同步應用術后抗粘連藥物[9]。目前主要通過術后在腹腔內注入抗粘連藥物方式進行預防，如透明質酸鈉、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、幾丁糖等，均能取得一定的效果。透明質酸鈉是一種氨基黏多糖，結構和理化性質獨特，在人體廣泛存在，具有黏彈性、無毒、無抗原性，在體內可降解[7]。

以往一般采用透明質酸鈉凝膠注入預防粘連性腸梗阻[10]，而本人認為大劑量使用透明質酸鈉凝膠會殘留交聯劑1，4-丁二醇二縮水甘油醚，對組織產生刺激最終發生致敏反應，此次創新型驗證減小劑量同樣能起到良好效果。方月金[11]等研究對400例盆腔手術患者進行研究，結果發現透明質酸能降低腹部手術患者的重度腸粘連以及總粘連發生概率。莊國輝[12]研究中之處，透明質酸鈉凝膠的組織相融性較好，無毒副作用，但亦并未提到相關劑量問題。臨床使用時盡可能使用小劑量。從機制上推測，透明質酸分子在細胞間質中以自由鏈形式游離存在，人工生產的醫用透明質酸鈉凝膠在創面可形成一層潤滑隔膜，可機械隔離組織表面，不易黏合，抑制成纖維細胞分泌，減少纖維蛋白附著，從而防止和減輕粘連的形成[13-14]。故采用小劑量醫用透明質酸鈉凝膠患者術后排氣時間更快，且不影響愈合時間，且觀察組患者發生粘連性腸梗阻的幾率更低。回顧本次分析研究，除了及時有效應用術后抗粘連藥物外，對于急性彌漫性腹膜炎術后粘連性腸梗阻的預防，應同樣警惕以下幾點點：首先是術中操作應盡可能減少組織損傷并嚴格行止血操作，確保各項操作準確性的同時減少腸管暴露時間。其次鼓勵患者術后早期的運動以促進腸蠕動，從而降低粘連情況的發生或減輕粘連癥狀，以此進一步降低該并發癥風險[15]。

綜上所述，使用小劑量醫用透明質酸鈉凝膠能夠有效減輕術后腸粘連發生，并且減少粘連性腸梗阻發生，值得推廣。