抗VEGF 治療新生血管性青光眼的臨床觀察

陶春德，朱霞，葉萬英

（武威市中醫醫院，甘肅 武威 733000）

0 引言

新生血管性青光眼（NVG）是指患眼虹膜出現新生血管，直到20世紀，NVG知識都建立在完美的解剖學基礎上，1906年，Coats[1]描述了視網膜中央靜脈阻塞患者虹膜新生血管的組織學發現。1928年，Salus[2]描述了糖尿病患者虹膜上類似的新生血管。20世紀初，前房角鏡引入臨床應用后，Kurz[3]認為結締組織的收縮是粘連角閉合的原因。新生血管性青光眼的常見表現為眼痛和畏光。眼內壓可能超過60mmHg，中度至重度充血，常伴有角膜水腫、虹膜新生血管、瞳孔周邊色素輸送和房角周圍不同程度的前粘連。Shield將虹膜新生血管到新生血管性青光眼的臨床病理過程分為三個階段：青光眼前期、開角型青光眼和閉角型青光眼。目前，新生血管性青光眼的臨床治療主要是手術和藥物降壓。近年來研究發現，抗VEGF型藥物治療能有效抑制虹膜新生血管，使患者房角功能穩定恢復。本次研究為了分析探討抗VEGF治療新生血管性青光眼的臨床效果，報告總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取武威市中醫醫院2017年1月-2021年1月接受治療的新生血管性青光眼患者32例為觀察對象，采用隨機數字法將其分為觀察組與對照組，每組各16例。觀察組患者中男9例，女7例；年齡在45～68歲，平均（59.01±4.14）歲，對照組患者中男7例，女9例；年齡在45～68歲，平均（58.03±5.34）歲。所有患者的基本資料差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

納入標準：①患者均符合新生血管性青光眼診斷標準，并在我院接受手術治療；②患者及患者家屬全部知情，并與我院簽署同意書；③所有患者病歷本齊全。排除標準：①患有其他眼部疾病者；②伴隨身體其他重要器官功能障礙者；③伴隨糖尿病、高血壓等全身性疾病者；④精神異常者；⑤對治療藥物有過敏史者，有手術禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者采用常規治療，使用視網膜激光光凝治療。如果眼壓升高，術前1 h口服乙酰唑胺或靜脈注射20%甘露醇；手術前必須進行全面檢查，了解患者的一般情況，包括視力、光感、光定位、色覺和其他視覺功能，并進行眼壓、眼底、前房角鏡和視野等特殊檢查。治療避開黃斑區及視盤區，以防損傷黃斑及視神經。光凝范圍為全視網膜炎凝。分4～6次完成，5～7d/次，每次約1個象限。術后24h內，注意觀察手術眼是否疼痛，結膜、角膜是否水腫。定期復查、給予妥布霉素地塞米松滴眼液及0.3%玻璃酸鈉滴眼液，并繼續使用抗青光眼藥物。隨后，根據眼壓調整藥物。當患者抱怨眼睛疼痛時，口服鎮靜劑和止痛藥。

1.2.2 觀察組

觀察組患者采用抗VEGF治療，用藥為康柏西普（批準文號：國藥準字S20130012，生產廠家：成都康弘生物科技有限公司）和雷珠單抗（批準文號：注冊標準JS20100025，生產企業：Novartis Pharma Schweiz AG）玻璃體腔注射治療，1個月注射1次共4針，其間可行視網膜光凝，后可行濾過術，或者引流閥植入手術，檢查機器是柘普康OCT和柘普康的眼底造影，柘普康非接觸眼壓機，激光治療儀器為法國光太單波長激光光凝機。術后同對照組一樣進行復查、術后藥物調整或止痛等措施。

1.3 觀察指標

①將兩組患者的治療效果進行比較，根據《標準對數視力表》將治療效果分為顯效：視力矯正提高≥2行，并且眼壓在21mmHg以下，臨床癥狀穩定偏向好轉，不需要接受降眼壓治療措施；有效：患者視力矯正提高為2行以上，或者眼壓在21mmHg以下，需要接受一定的降眼壓治療措施；無效：患者癥狀無變化，上述標準未達標。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%，計算總有效率。②將兩組患者的并發癥發生情況進行比較：眼結膜充血、炎癥反應、視覺模糊與角膜水腫等癥狀。③將兩組患者治療前后的眼壓、視力進行比較。④將兩組患者治療前后的淚膜破裂時間進行對比。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

把觀察組與對照組臨床療效比較，觀察組的有效率高于對照組，兩組數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

將兩組患者的并發癥發生情況進行比較，觀察組患者并發癥發生情況低于對照組，數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后眼壓、視力比較

將兩組患者治療前后的眼壓、視力進行比較，兩組患者治療后的眼壓、視力均有改善，觀察組患者的改善度優于對照組，數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后眼壓、視力比較（）

表3 兩組患者治療前后眼壓、視力比較（）

2.4 兩組患者治療前后淚膜破裂時間比較

將兩組患者治療前后的淚膜破裂時間進行對比，兩組患者治療后的淚膜破裂時間均比治療前有改善，觀察組患者的改善度優于對照組，數據對比差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后淚膜破裂時間比較（）

表4 兩組患者治療前后淚膜破裂時間比較（）

3 討論

隨著人們生活和工作壓力的增大以及電子設備的廣泛應用，我國眼病患者數量逐年增加，其中，新生血管性青光眼是臨床上較常見的眼病之一[4]。這種疾病會嚴重影響患者的視力。病情嚴重者會導致失明，嚴重影響患者的健康和生活質量。導致新生血管性青光眼的病因有40多種，幾乎所有的病因都涉及廣泛性缺氧或局限性眼前節缺氧，主要包括視網膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等疾病，約占1/3。視網膜中央靜脈阻塞可分為缺血型（25%）和非缺血型（75%），在疾病的自然病程中，非缺血組均未發生新生血管性青光眼。18%～60%的缺血組發生在靜脈阻塞后2～3個月，80%發生在6個月內[5]。主要通過Fonds熒光血管造影來評估視網膜毛血管中是否存在非灌注區。非缺血型也可能變為缺血型。糖尿病也是視網膜中央動脈阻塞的危險因素。原發性開角型青光眼與視網膜中央靜脈阻塞有關，該阻塞被認為是由機械壓力引起的[6]。新生血管性青光眼在白內障手術和玻璃體手術后更為常見，主要是由于原發性糖尿病視網膜病變和視網膜缺氧所致[7]。與新生血管性青光眼相關的其他常見眼病包括視網膜中央動脈阻塞和眼內腫瘤，如惡性黑色素瘤。

目前，傳統的治療方法是破壞性激光治療，將視網膜新生血管進行激光光凝。其原理是視網膜缺氧導致視網膜血管慢性擴張，然后導致視網膜新生血管[9]。視網膜血管支撐著內層視網膜，但視網膜總耗氧量的2/3位于外層和色素上皮。光凝可以選擇性地破壞耗氧量高的外層，將脈絡膜的氧成分擴散到視網膜內層，從而減輕視網膜內層的缺氧。視網膜血管的自動調節機制是在低氧水平下擴張，在低氧水平下收縮。對于基層醫院眼科對來說，新生血管性青光眼一般采取降眼壓藥物保守治療和眼底激光治療，但效果均不理想，最后有可能摘除眼球以減少病人痛苦。除了在眼科廣泛使用抗VEGF藥物治療新生血管性青光眼外，對VEGF的研究也越來越多。已經證實，在眼部缺血性疾病發生后，除了視網膜釋放VEGF外，睫狀體中的非色素上皮也是合成和分泌VEGF的重要部位[10]。VEGF的大量釋放導致視網膜和虹膜表面新生血管的形成。當心房角受累時，心房角處形成新生血管膜，然后纖維化，導致心房角狹窄和閉合。VEGF是一種刺激血管生成的生物因子。從來源上看，VEGF是血小板衍生的生長因子之一。VEGF包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和胎盤生長因子，它不僅可以促進新生血管的生長，還可以促進新生血管產生一定的滲出或出血，導致黃斑水腫或新生血管。一般來說，抗VEGF治療是指玻璃體內注射抗VEGF藥物以抑制黃斑水腫或黃斑新生血管。新生血管性青光眼抗VEGF治療可以使虹膜新生血管回退消失，降低眼壓，雖然不能根治，但可以為其他治療創造條件，為手術贏得時間。我科應用康柏西普和雷珠單抗玻璃體腔注射治療四年有余，兩者都是抗VEGF藥，一個是國產藥物，一個是進口藥物。康柏西普是新一代抗VEGF融合蛋白，是中國第一個擁有自主知識產權的生物一類新藥，獲得世界衛生組織國際通用名稱。雷珠單抗是一種眼用抗血管內皮生長因子注射液，與貝伐單抗來自同一母鼠抗體。化學活性成分為抗VEGF單克隆抗體片段的Fab部分。通過人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段的Fab部分，康柏西普和雷珠單抗可注入玻璃體腔，從而抑制新生血管的形成，降低血管通透性，減輕NVI，有效降低眼壓。作為輔助治療，臨床療效顯著。治療后，除藥物引起眼內容積變化后眼壓短暫升高外，不會誘發高眼壓的發生或改變青光眼的基本因素。本次研究報告中觀察組在接受抗VEGF治療后，結果顯示觀察組患者的治療總有效率高于對照組；觀察組患者并發癥發生率低于對照組；兩組患者治療后的眼壓、視力與淚膜破裂時間均有改善，觀察組患者的改善度優于對照組，數據對比差異有統計學意義（P<0.05）。說明抗VEGF治療可使新生血管消退，再聯合激光或者濾過手術可以保持視力，控制眼壓，愈后較好，與本次討論結果一致。綜上所述，抗VEGF治療新生血管性青光眼效果明顯，能夠有效控制眼壓，降低并發癥發生情況，改善患者臨床癥狀，患者早期接受該治療療效更加顯著，值得推廣應用于臨床治療中。