術前留置雙J 管時間對輸尿管軟鏡治療輸尿管結石療效的影響

孫占彪，宋雅芳，杜宏綱

（酒鋼醫院 泌尿外科，甘肅 嘉峪關 735100）

0 引言

輸尿管鏡碎石術是一種微創治療方法，主要用于治療輸尿管結石疾病[1]。輸尿管鏡碎石術后通過留置輸尿管雙J管支架管，起到支撐和引流作用，但雙J管在輸尿管內留置時間過長可能會誘發相關并發癥，從而影響患者治療的依從性[2]。何光陽[3]研究發現，輸尿管結石患者經輸尿管鏡治療后術后置管的相關并發癥發生率隨置管時間延長而升高，認為術后2周內留置雙J管為最佳時間。古麗江等[4]報道，軟性輸尿管鏡前預先留置雙J管>7～14d，可縮短手術時間，提高無石率，減少術中及術后并發癥的發生。Lumma PP等[5]研究認為是否留置雙J管對手術結果的影響并無顯著差異。目前，臨床對輸尿管碎石術術后J管的留置時間尚無明確的規定。本研究回顧性分析168例輸尿管結石的手術患者，探討輸尿管結石患者經輸尿管鏡治療術后留置雙J管時間對其療效及安全性的影響，為臨床應用提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2020年6月收集的168例輸尿管結石的手術患者，隨機分為對照組（留置雙J管2周）、試驗1組（留置雙J管1周）和試驗2組（留置雙J管1個月），分別行輸尿管軟鏡碎石取石術治療，其中男96例，女72例；平均年齡（45.2±9.8）歲；平均病程（13.1±1.8）個月；上段輸尿管結石88例，中、下段輸尿管結石70例。三組病患的性別、病程、年齡、輸尿管結石發生部位比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組資料具有可比性。

1.2 方法

將兩組患者術前在局麻下行患側雙J管置入術。三組患者均釆用全身麻醉，截石位常規消毒鋪巾后直視下經尿道置F9.8輸尿管硬鏡至膀胱，并將留置的雙J管予以取出，直視下進入患側輸尿管，觀察患者輸尿管有無狹窄或畸形。緩慢進鏡至腎盂，留置斑馬導絲后退出輸尿管鏡，在導絲引導下緩慢推入輸尿管軟鏡外鞘（男性：F12或F14/45cm；女性：F12或F14/35cm），外鞘置入后在導絲引導下置入輸尿管軟鏡至腎盂，觀察腎盂及各個腎盞，找到結石后經輸尿管軟鏡工作通道置入200μm鈥激光光纖，調整鈥激光能量0.6～0.8J，頻率20Hz～30Hz，行蠶食法鈥激光碎石，將結石擊碎，直徑較大者經工作通道用套石籃取出，直徑<2mm者可自行排石。結石處理完畢后再次觀察有無結石殘留，確定無較大殘留結石后退出輸尿管軟鏡，留置F5雙J管，緩慢拔除輸尿管軟鏡外鞘，留置導尿。

1.3 病例納入標準

經超聲、尿路平片、靜脈尿路造影以及CTU等影像學檢查，確診為輸尿管結石，且病情確需手術治療；患者腎功能無異常，術前無感染或者感染已得到控制，無嚴重的內科疾病和腫瘤等外科疾病。

1.4 觀察指標

比較術中一次性放置軟鏡通道鞘成功率、手術時間、住院時間、結石排凈時間、術后1個月后結石清除率，以及手術并發癥如尿路刺激征、尿路感染、輸尿管壁損傷發生率等評價指標。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料用均數±標準差表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析，通過t檢驗，計數資料組間比較以（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

由表1所示，三組患者住院時間、手術時間、結石排凈時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

表1 患者臨床指標比較（）

表1 患者臨床指標比較（）

2.2 患者臨床療效比較

由表2所示，三組患者通道鞘一次置入成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者術后1個月結石清除率比較差異有統計學意義（P<0.05），且試驗2組患者術后1個月結石清除率高于試驗1組（χ2=5.224，P=0.022）。

表2 患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 手術并發癥發生情況

由表3所示，三組患者手術并發癥如尿路刺激征、尿路感染的發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。輸尿管壁損傷的發生率三組患者比較差異具有統計學意義（P<0.05），且試驗2組患者輸尿管壁損傷發生率顯著低于試驗1組（χ2=8.851，P=0.003）。

表3 手術并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

輸尿管軟鏡碎石術已被廣泛地應用于治療泌尿系結石，具有無切口、疼痛少、出血少等優點，可達到理想的結石清除效果[6]。目前有關輸尿管軟鏡碎石術前是否常規置入雙J管以及術前留置雙J管時間的長短，臨床上仍存在爭議。研究發現置入雙J管后容易誘導下尿路刺激征發生，進而增加泌尿系感染的風險，甚至引起輸尿管狹窄[7]。Joshi HB[8]等對62名術前留置雙J管行輸尿管軟鏡碎石術的患者進行問卷調查，發現78%的患者術后出現尿頻、尿急、排尿困難、血尿等泌尿系統癥狀，約80%的患者反映疼痛影響了他們的生活。Chu L[9]等研究認為術前留置J管使軟鏡更容易到達上尿路及放置更大直徑的軟鏡通道鞘，同時也可降低醫療成本。中國泌尿外科疾病診斷治療指南提出，對于置入輸尿管軟鏡或軟鏡通道鞘困難的患者，可以術前留置雙J管1～2周后再行碎石術[10]。因此，明確輸尿管軟鏡碎石術前留置雙J管的時間，具有重要的臨床應用價值。

賴春林[11]等研究發現，術前留置雙J管2周組和4周組患者住院時間、手術時間、結石排凈時間比較均無明顯差異，這與本文研究結果一致。同時，本次研究也發現術前留置雙J管1周、2周和1個月組患者通道鞘一次置入成功率三者之間比較差異無統計學意義（χ2=1.138，P=0.674），表明留置雙J管時間長短對通道鞘一次置入成功率無明顯影響。古麗江等[4]研究發現，輸尿管軟鏡術前預先留置雙J管>7～14d，可縮短手術時間，提高無石率。研究發現，術前留置雙J管2周可促使輸尿管擴張，可明顯提高通道鞘一次置入成功率及手術成功率，并降低并發癥發生率[12-13]。本文結果顯示，術前留置雙J管1周、2周和1個月組患者術后1個月結石清除率比較差異有統計學意義（χ2=7.093，P=0.029），且術前留置雙J管1個月組患者結石清除率明顯高于留置雙J管1周組（χ2=5.224，P=0.022），結果表明輸尿管軟鏡治療輸尿管結石術前留置雙J管2周和1個月結石清除效果最好。

Traxer O[14]等觀察了359例輸尿管軟鏡碎石術患者，發現置入軟鏡通道鞘導致嚴重的輸尿管肌層撕裂占13.3%，術前不留置雙J管的患者在術中出現輸尿管嚴重損傷的比例是術前留置雙J管的7倍。術前留置雙J管操作過程會引起術前的泌尿系統癥狀，如下尿路刺激征、血尿、尿路感染等[15]。本文結果發現，術前留置雙J管1周、2周和1個月組患者輸尿管壁損傷的發生率比較差異具有統計學意義（χ2=9.081，P=0.011），且試驗1個月組患者輸尿管壁損傷發生率顯著低于試驗1周組（χ2=8.851，P=0.003），說明術前留置雙J管2周和1個月患者手術并發癥發生率較低。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術前留置雙J管2周和1個月，可顯著提升患者結石清除率，并明顯降低患者并發癥發生，手術安全有效。