擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術在面頸部燒傷后瘢痕患者治療中的應用意義

劉杜鵑，魏純琳，田寶祥

（吉林市化工醫院，吉林 吉林 132021）

0 引言

面頸部燒傷后，由于組織損傷很難完全修復，導致瘢痕的產生，主要受到多種因素的影響，如火災、燒傷、燙傷等，本文主要探究燒傷后瘢痕治療效果。由于面部瘢痕很難完全消除，對患者生理與心理造成嚴重影響。因面頸部瘢痕為燒傷整形外科常見疾病，如情況嚴重有可能出現攣縮畸形，導致患者頭面部活動受到影響，不僅會造成患者軀體生理疼痛，還會造成患者自卑、抑郁、自閉等不良情緒，影響患者日后正常生活工作[1]。對患者治療時，游離皮片移植術較為常用，但容易導致皮膚色差，遠期有痙攣的可能[2]。與常規面頸部修復術治療相比較，采用擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術具有較為明顯的臨床優勢，手術所得皮瓣在色澤、質地方面與面頸部的皮膚更為接近，而且彈性較高，能夠有效預防傳統植皮手術造成的皮膚缺陷問題發生。擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術是目前我國臨床治療面頸部燒傷瘢痕疾病常見手術，是一種新型術式，可顯著避免皮瓣痙攣，臨床應用較為廣泛，但研究文獻報道發現，該術式研究報道相對較少。本研究選取92例面頸部燒傷后瘢痕患者，探討擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月92例面頸部燒傷后瘢痕患者，隨機抽取分成觀察組（n=46）與對照組（n=46）。觀察組男28例，女18例；年齡22～53歲，平均（39.26±2.38）歲；瘢痕部位：面部28例，12例頸部，面頸部6例；缺損面積（89.68±3.56）cm2。對照組男27例，女19例；年齡22～53歲，平均（39.32±2.37）歲；瘢痕部位，面部27例，13例頸部，面頸部6例；缺損面積（89.71±3.54）cm2。兩組一般資料無明顯差異（P>0.05）。

納入標準：①燒傷面積不同；②感染程度有差異；③組織出現缺損；④病歷資料均完善；⑤均簽署知情同意書。排除標準：①免疫功能障礙；②精神異常患者；③心肝腎功能異常；④代謝性疾病；⑤凝血功能異常；⑥認知功能缺陷；⑦治療期間退出患者。

1.2 方法

對照組采用游離皮片移植術治療，將供皮區選于下腹部，于面部瘢痕部位做好標記。患者保持俯臥位開展手術治療，按照術前標記線確定供皮面積，在將供皮有效切取后，進行修剪，保持適宜厚度，生理鹽水紗布包裹后備用，皮片移植到面部瘢痕部位，實施縫合固定，并將打包線有效留置，將凡士林、干紗布予以覆蓋。供皮區實施分層間斷縫合，預防大出血。術后合理使用抗生素預防感染。

觀察組采用擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術治療，供皮區選在胸三角處，按照面頸部缺損面積、形態對皮瓣進行合理設計。根據面頸部修復缺損面積予以適宜的皮膚擴張器進行操作，于鎖骨下緣作一4～5cm的植入切口，將皮膚切開后，對胸大肌筋膜、深筋膜實施剝離，在對其內側、外側實施剝離時，應預防胸廓中的動脈分支血管、肩峰靜脈、頭靜脈受到損傷。將擴張器保持展平狀態置入腔隙中，在外放注射壺，然后進行縫合。通過快速注水法進行合理注水，將第1次注水量設定為擴張器容量的20%，在術后7d將縫合線予以拆除；第2次將注水量設定為擴張器容量的10%～20%，每隔2d進行1次注水，具體注水量、時間應按照擴張皮膚表面張力進行合理調整，持續1～2個月，使其容量為600～800mL。對患者實施皮瓣帶蒂轉移，對胸三角皮瓣予以擴張，再實施U形切口，與肩胛動脈穿支、頸橫動脈、胸肩峰動脈實施有效隔離。根據面頸部瘢痕面積調整皮瓣大小，皮瓣大小應大于缺損面積的10%，然后進行有效縫合。術后3w起，對其實施蒂部夾管訓練，持續7～10d，首次夾管≥5min，連續進行1h以上，予以斷蒂術。在皮瓣轉移后3d，使用地塞米松，提高成活率。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后3個月、6個月皮膚色澤、彈性質地評分，每項滿分10分，得分越高皮膚狀態越佳[3]；對比兩組術后1個月、6個月視覺模擬評分量表（VAS）評分，得分越高疼痛越嚴重[4]。觀察兩組患者術后修復組織攣縮率，攣縮率＝（術后即刻創面面積-術后隨訪時測量面積）/術后即刻創面面積×100%。觀察兩組患者術后并發癥發生率：創面感染、血腫、皮膚部分壞死發生率。對比兩組總有效率，患者疼痛、瘙癢癥狀消失，新生皮膚與周圍皮膚顏色差異不明顯為顯效；患者疼痛、瘙癢癥狀明顯改善，瘢痕部位皮膚顏色相對較淺為有效；患者疼痛、瘙癢癥狀無變化，且瘢痕部位無新生皮膚，瘢痕相對明顯為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

數據經SPSS 20.0處理分析，χ2檢驗計數資料，t檢驗計量資料，P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組術后修復效果比較

觀察組術后3個月、6個月皮膚色澤、彈性質地評分均高于對照組（P<0.05），術后1個月、6個月VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術后修復效果比較（）

表1 兩組患者術后修復效果比較（）

2.2 兩組患者修復組織攣縮情況對比

觀察組術后3個月、6個月時修復組織攣縮率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者修復組織攣縮情況對比（）

表2 兩組患者修復組織攣縮情況對比（）

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

術后，觀察組創面感染、血腫、皮膚部分壞死發生率低于對照組，數據差異明顯（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

2.4 兩組患者總有效率對比

術后，觀察組總有效率（93.48%）明顯高于對照組（82.61%），兩組數據差異明顯（P<0.05），見表4。

表4 兩組總有效率比較[n(%)]

3 討論

面頸部燒傷后瘢痕往往使得外觀、功能組織有較為嚴重的損傷，對其實施修復時，需采取有效方法。近些年來，皮膚軟組織擴張器對面頸部燒傷瘢痕的臨床治療具有重要作用[5]。胸三角皮瓣在選取時，選擇一側上胸部，將鎖骨下線作為上界，將第4或第5肋間作為下界，將肩三角肌區作為外側界，將胸骨外緣2cm位置作為內側界，其最大面積可達到12cm×22cm[6]。將第2、3肋間胸骨旁的2cm位置作為旋轉軸點。選取胸三角作為皮瓣供區時，成人能夠在此處放置1枚600mL，或是800mL的擴張器，而兒童能夠放置1枚200mL，或是450mL的擴張器[7]。因胸三角皮瓣屬于軸型皮瓣，因此在面部創面修復中得到較為廣泛應用。

經研究可知，觀察組術后3個月、6個月皮膚色澤、彈性質地評分高于對照組，術后1個月、6個月VAS評分低于對照組，觀察組術后3個月、6個月時修復組織攣縮率明顯低于對照組；術后，觀察組創面感染、血腫、皮膚部分壞死發生率低于對照組，且觀察組總有效率高于對照組，由此可知，觀察組采取擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術后，患者面頸部的修復效果更佳，而且可有效緩解疼痛。擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術后可使皮瓣具有良好的彈性，主要是因胸部供區解剖部位較接近于面頸部，而且彈性較接近于正常面頸部皮膚彈性狀態。

胸三角皮瓣屬于軸型皮瓣，皮瓣的蒂部處在胸骨外側，包括胸廓內動脈的第2、3肋間穿支，而且與胸肩峰動脈保持吻合性，其側支循環較為豐富，在實施移植后，可使皮瓣保持較為充分的血液供應，因此具有較高的移植成功率。但是，若皮膚缺損的面積過大，往往難以得到有效滿足，使得供瓣區難以得到直接縫合。對皮瓣實施有效擴張后，可明顯增加血管數量，使得管徑明顯增粗，由此可顯著提高血流量。軸型皮瓣在實施擴張后，可明顯提高成活率，與未實施擴張的軸型皮瓣相比較，可提高40%～60%，與延遲皮瓣對比，其優勢較為顯著。擴張器放置部位的皮膚與受皮區域的質地、膚色比較相似，而且不會導致取皮區域的功能受到不良影響。而且，對患者予以擴張后胸三角皮瓣進行治療，能夠顯著擴大皮瓣供應面積，可有效預防供區皮瓣呈現緊張狀態，而且皮瓣質地非常薄，對于面頸部的有效恢復具有明顯促進作用，可提高其外觀美觀性。

胸三角皮瓣的面積較大，而且色素不會嚴重沉著，其質地、厚度對比面頸部皮膚，具有較高相似性，在修復后，可保持軟組織的較高彈性[8]。在置入擴張器時，應選擇與受皮區皮膚具有較高相似度的供皮區，而且應方便置入擴張器，避免取皮處的功能受到不良影響。而且在置入擴張器時，需依據受皮區要求對其埋置深度進行調整[9]。在注水時一般采用慢速擴張，持續時間較長，可減少皮瓣回縮力，預防植皮后出現收縮現象。完成皮瓣擴張后，通過易位、推進、旋進等完成轉移，一般鼻唇部位瘢痕采取易位、旋轉法，面部瘢痕選取推進轉移，頸部選取交錯、旋轉方法，應確保皮瓣保持較高張力，預防附加切口過多[10]。在對皮瓣進行轉移時，需將皮瓣蒂部予以小心分離，不可為了觀察血管而對其實施過度剝離，可保證皮瓣在得到90°～180°旋轉后，能夠對創面實施無張力覆蓋[11]。因大多數皮瓣供應區無較大面積，無法對其實施直接縫合，應對其實施皮片移植，以將其覆蓋，或是合理放置擴張器，以便得到較為理想的臨床效果。

在手術治療時，應按照修復缺損面積具體大小，選取單側或是雙側胸三角皮瓣實施預擴張。于病損同側采用400～800mL軟組織擴張器進行擴張，而且經擴張后，可得到較為平整的皮瓣，可根據受區實際情況，對皮瓣形態、大小進行剪裁，可降低皮瓣張力[12]。臨床中選用的擴張器，通常為柱形、腎形。在選取手術切口時，臨床上通常選取與中軸保持垂直狀態的腋皺襞切口，手術切口位置比較隱蔽，而且在拆線后通常不會裂開，不會導致擴張器外露。在放置擴張器手術后，患者極易有置入術后出現感染、擴張器外露現象發生。在手術治療時，采用冷光源導光拉鉤實施分離止血，在術后實施負壓引流，在術區予以有效加壓包扎，在一定程度上，可有效預防感染、擴張器外露等情況的發生。在將擴張皮瓣進行轉移后，極易有靜脈淤血產生，而且隨著皮瓣擴張面積的增大，往往會導致靜脈淤血更為嚴重，而且皮瓣淤血時間有可能持續5～7d。靜脈淤血發生的主要原因，有可能是隨著擴張器持續注水，擴張皮瓣具有一定張力，而皮瓣中動、靜脈于此張力下對其動脈供血、靜脈回流較為適應，但是在擴張器取出，對皮瓣進行轉移后，擴張皮瓣在無法保有原本張力的情況下，往往導致靜脈迂曲，回流速度降低，有可能導致血栓形成，出現回流障礙，使得皮瓣遠端血運受到影響[13]。因此在對擴張皮瓣進行縫合時，應保證皮瓣具有一定張力，有效預防因靜脈迂曲、血栓形成導致皮瓣血運出現障礙。因皮瓣擴張后可出現再次轉移，導致手術時間增加，為了減少相關并發癥，手術時需注意手術細節，如由面部瘢痕面積大小，對擴張器適當選擇，若擴張器過小，極易使皮瓣擴張有限；若擴張器過大，對需腔隙大，在玻璃期間極易損傷蒂部軸心血管。

綜上所述，擴張后胸三角皮瓣帶蒂轉移修復術在面頸部燒傷后瘢痕患者治療中具有明顯效果，對皮膚色澤、彈性質地具有明顯改善作用，而且能夠有效緩解疼痛，避免患者出現較為嚴重的修復組織攣縮，臨床應用價值高。