內(nèi)鏡與顯微鏡下外耳道膽脂瘤手術的臨床療效分析

唐國恩，程成龍

外耳道膽脂瘤（EACC）又稱外耳道栓塞性角化病，1850 年由Toynbee 首次報道，是各種原因引發(fā)的外耳道皮膚脫屑、膽固醇結晶堆積及上皮包裹所形成的慢性炎性疾病。EACC 并非是真性腫瘤，而是一種囊性結構，但可壓迫、吸收及破壞周圍骨質(zhì)，引發(fā)臨床癥狀，早期臨床癥狀較輕，故漏診率及誤診率均較高[1]。為研究EACC 的臨床特點及診治方法，本文回顧性分析浙江省安吉縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2016 年1 月至2020 年12 月收治的EACC患者55例，比較內(nèi)鏡與顯微鏡下外耳道膽脂瘤手術的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 EACC患者55 例，均為單耳發(fā)病，既往無耳部手術史。病程2個月至20 余年。臨床表現(xiàn)：耳悶脹感32例，耳痛25 例，耳漏38 例，聽力下降48例，耳鳴14 例，眩暈1 例。外耳道檢查見黃褐色或白色團塊樣組織堵塞38 例，外耳道肉芽17 例，可伴有外耳道皮膚充血腫脹、糜爛、耳道膿性或血性分泌物。術前純音聽閾測定，42 耳為傳導性聾，語言頻率500 ～2 000 Hz的氣導平均閾值在30 ～65 dBHL；13 耳為混合性聾。影像學檢查：顳骨CT 顯示外耳道有軟組織腫塊，可伴相鄰骨質(zhì)吸收破壞，甚者侵及顳頜關節(jié)、鼓室內(nèi)結構及乳突腔等。根據(jù)黃宏明等[2]對EACC 的分期，將其分為以下4 型：I型為病變局限在耳道而無骨質(zhì)破壞11 例；II型為耳道骨質(zhì)有破壞28 例；III 型為侵犯乳突和或鼓室16例；IV 型為侵犯顳骨外0 例。根據(jù)手術方法不同分為內(nèi)鏡組和顯微鏡組。內(nèi)鏡組35 例，男18 例，女17 例；年齡8 ～71歲，平均（39.5±11.2）歲；EACC 分期I 型7 例，II型18 例，III型10 例，IV型0 例。顯微鏡組20 例，男11 例，女9 例；年齡14 ～73 歲，平均（41.3±12.5）歲；EACC分期I 型4 例，II 型10 例，III 型6 例，IV型0 例。兩組性別、年齡及EACC 分期差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下進行手術，內(nèi)鏡組術耳可以不用備皮或剃除耳周1 ～2 cm頭發(fā)，耳周皮膚消毒后，取醫(yī)用膜覆蓋，經(jīng)耳道入路手術。術中選用直徑3.0 mm，長度14 cm 耳內(nèi)鏡或直徑4.0 mm，長度18 cm 鼻內(nèi)鏡，連接冷光源在高清STORZ 內(nèi)窺鏡系統(tǒng)下完成EACC 切除術，同時可選擇不同角度鏡觀察術腔。根據(jù)EACC 病變范圍行外耳道成形術、改良乳突根治術及鼓室成形術等。根據(jù)需要切取同側(cè)耳屏軟骨及軟骨膜修復缺損或覆蓋創(chuàng)面。顯微鏡組術耳備皮，需剃除耳周4 ～5 cm頭發(fā)，耳周皮膚消毒后，取醫(yī)用膜覆蓋，經(jīng)耳后切口入路手術。顯微鏡下完成EACC 切除術，根據(jù)EACC 病變范圍行外耳道成形術、完璧式或開放式改良乳突根治術、鼓室成形術及耳甲腔成形等。根據(jù)需要切取同側(cè)耳甲腔、外耳道軟骨或顳肌筋膜修復缺損或覆蓋創(chuàng)面。兩組手術中均需徹底清除病灶。磨鉆磨平外耳道壁不平的骨質(zhì)，輪廓化術腔，建立通暢引流。輪廓化術腔時要注意避免損傷顳頜關節(jié)、鼓膜、面神經(jīng)垂直段及鼓索神經(jīng)等重要結構，術前病變未侵犯乳突氣房的患者磨骨時應避免開放乳突氣房，如乳突氣房有損傷，應予以軟骨或皮質(zhì)骨重建。最大程度保留外耳道殘留皮膚，有利于加快術腔上皮化愈合，有利于減少外耳道瘢痕和狹窄等并發(fā)癥。術后用含迪可羅眼膏紗條及明膠海綿填塞術腔，給予抗生素對癥治療，外用氧氟沙星滴耳液，術后7 ～10 d 取出填塞物，門診定期復查，適當清理術腔。

1.3 術后隨訪 術后需觀察術耳局部滲出情況，耳屏、耳后切口情況。兩組術后均隨訪6 個月以上，術后每1 ～2 周復查1 次。兩組均于術后6 個月內(nèi)鏡復查EACC 有無復發(fā)，檢查純音聽閾測定等。比較兩組平均手術時間、術中出血量、臨床療效及純音聽閾測定。臨床療效：EACC 切除干凈，術腔愈合，為痊愈；EACC切除干凈，術腔出現(xiàn)灰白色角色化鱗狀上皮團塊，術腔愈合情況較好為顯效；EACC 切除后有肉芽，伴有輕微侵蝕耳道骨質(zhì)為有效；術腔留有殘余EACC組織，需再次手術治療為無效。總有效率＝（痊愈+顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較 內(nèi)鏡組平均手術時間為（60.5±25.2）min，顯微鏡組平均手術時間為（80.3±30.1）min，內(nèi)鏡組手術時間比顯微鏡組短，差異有統(tǒng)計學意義（t=18.327，P ＜0.05）。

2.2 兩組術中出血量比較 內(nèi)鏡組平均術中出血量為（15.3±5.1）ml，顯微鏡組平均術中出血量為（20.5±5.6）ml，內(nèi)鏡組術中出血量少于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.658，P ＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義（Z=22.884，P ＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.4 兩組純音聽閾測定比較 兩組治療前聽氣導聽閾值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后內(nèi)鏡組聽氣導聽閾值低于顯微鏡組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組純音聽閾測定比較 dB

3 討論

EACC的形成確切機制尚不清楚[3]，大多數(shù)學者廣泛接受的是耳道皮膚的遷移能力紊亂、減退或缺失[4]，然而，最近有報道指出EACC的形成與皮膚缺陷也有一定關系[5]。也有研究考慮是耳道皮膚的缺血和缺氧導致血管增生，最終導致EACC 形成[6]。Dubach 等[7]將其病因分為兩種：原發(fā)性EACC和繼發(fā)性EACC。外耳道受到外傷性損傷，佩戴助聽器、頻繁挖耳、吸煙、糖尿病、第一鰓裂殘留、表皮樣囊腫及血液透析等都是原發(fā)性EACC 的發(fā)病因素。而醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、炎癥性、自發(fā)性、外耳道狹窄及后天性外耳道堵塞都是繼發(fā)性EACC 的發(fā)病因素。復層鱗狀角化上皮過度增生，骨性外耳道擴大，骨質(zhì)破壞，聽力減退，耳痛是EACC 的基本特點。膽脂瘤的大小、侵犯部位及范圍、是否合并感染等決定了EACC 的臨床癥狀，EACC 早期可無明顯臨床癥狀，故漏診率高。隨著膽脂瘤體積增大，可侵犯顳頜關節(jié)區(qū)、鼓室結構、乳突氣房甚至顳骨外部結構，合并感染時引發(fā)耳漏及疼痛。Naim 等[8]報告EACC兩種侵犯中耳并誘發(fā)中耳膽脂瘤的途徑，一是通過破壞外耳道后壁進入乳突、鼓竇，損傷面神經(jīng)及半規(guī)管；一是通過破壞鼓膜、鼓室，侵犯、破壞聽骨鏈等結構。區(qū)分EACC 引發(fā)中耳病變與中耳膽脂瘤引發(fā)外耳道病變主要還是看臨床表現(xiàn)，前者經(jīng)常耳道病變重，而中耳病變則相對較輕；后者病變常是由上鼓室向鼓竇-乳突發(fā)展，而外耳道病變較輕或沒有。

EACC 手術治療的原則是要徹底清除病灶，建立通暢引流，恢復正常的耳道自潔能力[9]。其治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療多采用藥物外用，如氧氟沙星滴耳液、雙氧水、碳酸氫鈉滴耳液及水楊酸酒精滴耳液等，主要適用于老年人、早期病變及依從性較好的人群。也包括患者在門診反復清理，但需要注意留取病理送檢和長期隨訪。手術治療是根據(jù)膽脂瘤病變范圍選擇合適的手術方式，徹底清除膽脂瘤、肉芽及壞死的骨質(zhì)，建立通暢引流，重塑外耳道，同時不能損傷周圍的重要結構，應盡可能保留鼓膜、聽骨鏈及乳突氣房的完整性[10]。一般認為EACC 分期II 型及以上病例需手術治療。

隨著內(nèi)鏡技術的不斷成熟，在各級醫(yī)療機構廣泛普及，即使無專用耳內(nèi)鏡，亦可用鼻內(nèi)鏡替代。內(nèi)鏡下EACC 手術對備皮要求不高，無需耳道外切口，患者接受度高，減少術中磨骨，對可抵近觀察隱蔽和細微結構，而且具有高質(zhì)量的成像和放大效果[11]。通過各種角度的內(nèi)鏡可清楚地觀察到外耳道、中耳隱蔽部位、細小病灶及血管神經(jīng)，彌補手術顯微鏡下的“盲區(qū)”不足，操作過程中會減少對正常組織的損傷，進而提升治療效果。本研究結果顯示EACC 分期I 型、II 型患者內(nèi)鏡下手術更有優(yōu)勢，臨床總有效率更高，同時內(nèi)鏡組平均手術時間比顯微鏡組短，術中出血量也少。顯微鏡在耳科手術中的作用非常重要，有很好的景深，可雙手操作，能更好的配合電鉆使用，更好的重建較大的缺損和應對復雜病例。但由于本研究樣本不足，缺少IV型病例，理論上顯微鏡對EACC 分期IV型病例手術更有優(yōu)勢。

原發(fā)性EACC 較少累及鼓膜[9]，如果累及但無穿孔，一般病灶清理后鼓膜可恢復自然形態(tài)，而穿孔的鼓膜可待二期修補，因為穿孔的鼓膜不但有利于引流，而且有些還會自愈[12]。手術的并發(fā)癥主要是復發(fā)和耳道狹窄，手術清除不徹底是膽脂瘤復發(fā)的主要原因。耳道狹窄主要因術腔損傷大，由創(chuàng)面肉芽、瘢痕增生所致。術后定期內(nèi)鏡檢查及門診隨訪是很重要的，早期的隨訪間隔要短一些，發(fā)現(xiàn)問題可門診內(nèi)鏡下清理，如果未發(fā)現(xiàn)問題則可延長隨訪間隔。