全身麻醉聯合腹橫肌平面阻滯對腹部手術高血壓患者應激反應的影響

許佳，王小明，王金忠

高血壓患者在手術治療期間易發生心腦血管并發癥，選擇安全有效的麻醉方式尤為重要[1]。單純全身麻醉效果較好，但麻醉藥物使用劑量相對較大，易增加患者術中、術后應激反應程度，甚至發生心肌缺血、缺氧性損傷，影響患者預后[2]。腹橫肌平面阻滯（TAP 阻滯）是通過在側腹壁腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層注射有效局部麻醉藥物，對腹壁神經進行阻滯以發揮鎮痛作用[3]。本研究擬探討全身麻醉聯合TAP阻滯對腹部手術高血壓患者術后應激反應的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年6 月至2021 年10 月浙江省杭州市第九人民醫院收治的行腹部手術治療的高血壓患者81 例，納入標準：（1）符合高血壓診斷標準[4]；（2）手術類型為腹部手術。排除標準：（1）有酰胺類局部麻醉藥過敏史、阿片類藥物過敏或濫用史者；（2）存在精神及神經系統疾病者；（3）存在肝、腎功能不全及凝血功能障礙者。

采用交替分組法分為觀察組及對照組。對照組41 例，其中男26 例，女15 例；年齡60 ～82 歲，平均（73.4±5.8）歲；ASA分級為Ⅱ級24 例，Ⅲ級17 例。觀察組40例，其中男22例，女18例；年齡62～83歲，平均（72.8±5.1）歲；ASA分級為Ⅱ級22例，Ⅲ級18 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情并簽署同意書，研究獲得杭州市第九人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組均于術前予抗高血壓藥物控制血壓水平至正常范圍內，且處于穩定狀態。患者進入手術室后開放上肢靜脈通道，并滴注乳酸鈉林格注射液，采用多功能心電監護儀及腦電雙頻指數（BIS）麻醉深度監測儀進行監測。

對照組行全身麻醉，麻醉誘導使用靜脈推注0.03mg/kg咪達唑侖、0.3mg/kg依托咪酯、0.5 g/kg舒芬太尼及0.8mg/kg羅庫溴銨，氣管插管并機械通氣；觀察組在上述全身麻醉誘導氣管插管機械通氣后行TAP阻滯：將超聲（美國Sonosite公司，型號：M-turbo）探頭斜向放置在患者一側肋緣下確定腹直肌、腹橫肌移結果清晰部位，于肋下斜入路平面內穿刺直至腹橫肌平面，待回抽無血或氣體則緩慢推注0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml，并于對側使用同樣方法行雙側TAP 阻滯。兩組患者術中麻醉維持期間均保持呼氣末二氧化碳在35 ～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），BIS 指數保持在40 ～60。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉前（T0）、術后氣管插管拔除時（T1）及術后24 h（T2）時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）；抽取上述各時點靜脈血2ml，離心取上清液，采用放射免疫比濁法檢測生長激素（GH）、催乳素（PRL）及皮質醇（Cor）水平。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 23.0 處理數據，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓及HR 水平變化情況 T0 時點，兩組SBP、DBP及HR水平的差異均無統計學意義（t≤1.04，均P＞0.05）；兩組T1 及T2 時點SBP、DBP 及HR 水平均較T0 點高（t≥3.17，均P ＜0.05），且觀察組SBP、DBP 及HR 均較對照組低（t≥2.68，均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血壓及HR 水平變化

2.2 GH、PRL 及Cor 水平變化 T0 時點，兩組GH、PRL 及Cor 水平差異均無統計學意義（t≤1.11，均P＞0.05）；兩組T1、T2 時點GH、PRL 及Cor 水平均較T0 點高（t≥2.21，均P ＜0.05），且觀察組各項水平均較對照組低（t≥2.03，均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點GH、PRL 及Cor 水平對比

3 討論

高血壓可誘發心、腦及腎等器官功能發生器質性損害，且多發于中老年群體，該群體的患者多出現機體、臟器等功能減退且常合并多種基礎性疾病，從而降低對手術、麻醉的耐受能力，增加患者術中麻醉風險[5]。因此，在術中麻醉方式的選擇對減輕應激反應，控制血流動力學穩定具有重要意義。氣管插管全身麻醉作為老年高血壓腹部手術較為常用的麻醉方式，具有良好的麻醉效果。但全身麻醉只能抑制大腦皮質的邊緣或下丘腦的投射系統引發的疼痛刺激，無法減少手術區域中相關激素的分泌[6]。故在手術過程中的刺激作用會誘發腎上腺髓質的興奮，從而增加兒茶酚胺的分泌，引起血壓及HR等水平的上升，麻醉風險也隨之上升[7]。

TAP阻滯主要是將局部麻醉藥物注入在腹橫肌、腹內斜肌間的神經筋膜層，以中止前腹壁神經向大腦與脊髓傳遞疼痛信號，繼而發揮良好的鎮痛效果[3]。超聲下行TAP阻滯還能夠實時監視穿刺針的位置，可有效避免對腹部臟器和相關神經的損傷，具有一定的安全性[8]。本研究結果顯示，兩組T1 及T2 時點SBP、DBP及HR水平均較T0 點高（均P＜0.05），且觀察組SBP、DBP 及HR 均較對照組低（均P ＜0.05）。這提示全身麻醉聯合TAP阻滯能夠控制血壓及HR 水平穩定。

應激反應作為個體非特異性反應，免疫、內分泌及神經系統等均參與該反應狀態，機體在處于應激狀態下GH、PRL 及Cor 水平呈上升趨勢，故上述指標的變化能夠反映機體的應激反應程度。本研究顯示，兩組T1、T2 時點GH、PRL 及Cor 水平均較T0 點高（均P ＜0.05），且觀察組各項水平均較對照組低（均P ＜0.05）。這提示全身麻醉聯合TAP阻滯應用于高血壓手術患者中能夠降低應激反應。分析其原因可能是由于聯合TAP阻滯能夠減少全身麻醉時藥物的使用劑量，避免了患者術中HR 加快及血壓上升的情況，從而穩定血流動力學指標。且超聲下TAP 阻滯效果較佳，可阻斷創傷信號的傳導，利于降低機體應激反應，維持血流動力學的穩定。

綜上所述，全身麻醉聯合TAP阻滯應用于腹部手術高血壓患者中能夠維持血流動力學穩定，可降低應激反應，值得臨床推廣。