羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯在小兒腹股溝疝修補術(shù)中的效果

劉志林，沈榮榮，費莉，樓其鋒，徐林武，王浩杰

小兒腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補，由于兒童對手術(shù)耐受程度弱，配合度欠佳，實施有效麻醉控制疼痛對改善預(yù)后具有重要意義[1]。目前，小兒腹股溝疝修補術(shù)通常采用全身麻醉，但單純?nèi)砺樽砺樽硭幱昧枯^大，易對機體血流動力學(xué)穩(wěn)定和患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量造成一定影響[2]。髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯在改善患者術(shù)后恢復(fù)方面具有重要價值，在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[3]。本研究擬探討羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯在小兒腹股溝疝修補術(shù)中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月至2021 年10 月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的行修補術(shù)治療的小兒腹股溝疝患者130 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡2 ～6 歲；（2）確診為腹股溝疝，且行腹股溝疝修補術(shù)；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神病史及認(rèn)知障礙者；（2）合并其他內(nèi)分泌疾病等慢性疾病者；（3）存在嚴(yán)重心、肝及腎功能不全者；（4）對研究中使用的麻醉藥物過敏者；（5）穿刺部位皮膚出現(xiàn)感染或破潰者。本研究獲得余姚市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各65 例。對照組男38 例，女27例；平均年齡（4.3±1.2）歲；體質(zhì)量（15.27±3.60）kg；ASA 分級為 級27例，Ⅱ級38 例。觀察組男40 例，女25例；平均年齡（4.2±1.3）歲；體質(zhì)量（16.34±3.42）kg；ASA 分級為 級30例，Ⅱ級35 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予全身麻醉+羅哌卡因髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組予全身麻醉+羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉。

兩組患者入室后立即開啟多功能監(jiān)測儀，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和、血壓、心率（HR）及心電圖等。麻醉誘導(dǎo)：按體質(zhì)量予靜脈注射0.3 g/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液、1 mg/kg 丙泊酚及0.1 mg/kg 順式阿曲庫銨，3 min 后插入喉罩。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注5 mg·kg-1·h-1丙泊酚，術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值（40 ～50）適當(dāng)調(diào)節(jié)輸注速度，維持血壓及心率（HR）的波動范圍不超過基礎(chǔ)值的30%，以恒定速率靜脈輸注瑞芬太尼0.1 g·kg-1·min-1，予順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 維持肌松，均于縫皮前停藥。術(shù)后觀察患者的蘇醒效果，待循環(huán)穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)即可拔除喉罩，觀察無異常后送回病房。神經(jīng)阻滯麻醉：充分暴露穿刺區(qū)，常規(guī)消毒、鋪巾后，用高頻超聲探頭定位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)，用彩色多普勒技術(shù)排除相應(yīng)區(qū)域的動靜脈，用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖靠近兩肌之間的神經(jīng)時，回抽確認(rèn)無血后。對照組注入局部麻醉藥0.25%1.0 ml/kg 羅哌卡因在神經(jīng)根周圍進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。觀察組注入局部麻醉藥0.25%1.0 ml/kg 羅哌卡因聯(lián)合1.0 g/kg 右美托咪定在神經(jīng)根周圍進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。據(jù)實時觀察藥物擴(kuò)散情況，邊界清晰的梭形無回聲區(qū)出現(xiàn)于神經(jīng)周圍提示藥物注入成功。

1.3 觀察指標(biāo)（1）血流動力學(xué)指標(biāo)及疼痛評分。監(jiān)測兩組術(shù)前（T1）、切皮時（T2）及術(shù)畢（T3）平均動脈壓（MAP）及HR；采用視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛程度評分[4]。（2）術(shù)后麻醉恢復(fù)狀況及全身麻醉藥物用量。觀察并記錄兩組蘇醒時間、術(shù)后拔管時間及麻醉復(fù)蘇室留觀時間，記錄兩組術(shù)中舒芬太尼及丙泊酚全身麻醉藥物使用劑量。（3）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、躁動及呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)比較 HR 和MAP 水平，T1時兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），T2時兩組均低于T1時（t≥2.10，均P＜0.05），T3時對照組明顯高于T1時（t≥2.54，均P＜0.05）。T2時，觀察組HR和MAP水平明顯高于對照組（P＜0.05），T3時，觀察組HR及MAP水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 VAS評分比較 術(shù)后1、6、12及24h，觀察組VAS 評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較 分

2.3 術(shù)后麻醉恢復(fù)狀況及麻醉用量比較 觀察組蘇醒時間、術(shù)后拔管時間及麻醉復(fù)蘇室留觀時間均明顯短于對照組（均P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚使用劑量均明顯低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)狀況及麻醉用量比較

2.4 不良反應(yīng)情況 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2 例，躁動2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.15%（4/65）；對照組發(fā)生惡心嘔吐6例，躁動5 例，呼吸困難1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.46%（12/65）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（2=4.56，P ＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝修補術(shù)是治療小兒腹股溝疝的主要手術(shù)方式，單純使用全身麻醉麻醉藥物用量較大，影響患兒術(shù)后蘇醒質(zhì)量以及術(shù)后恢復(fù)[5]。外周神經(jīng)阻滯是麻醉科常使用的麻醉技術(shù)，可用于四肢手術(shù)麻醉、淺表臟器麻醉以及慢性疼痛治療[6]。陸小龍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與單純?nèi)砺樽硐啾龋窠?jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有效減少了術(shù)中阿片類藥物的用量，且患者蘇醒質(zhì)量較好，并顯著縮短患者下床活動時間和出院時間。

外科穿刺等手術(shù)操作對患者所造成的創(chuàng)傷，會使機體引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代謝綜合性反應(yīng)，導(dǎo)致機體交感垂體腎上腺素分泌增多，而機體兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，患者通常表現(xiàn)為HR 增快及血壓升高等血流動力學(xué)失衡現(xiàn)象[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HR 和MAP 水平，T2時兩組均低于T1 時（均P ＜0.05），T3時對照組明顯高于T1 時（均P＜0.05）；T2 時，觀察組HR 和MAP水平明顯高于對照組（P ＜0.05），T3 時，觀察組HR 及MAP 水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。術(shù)后1、6、12 及24h，觀察組VAS 評分均明顯低于對照組（均P ＜0.05）。這表明羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補術(shù)有利于減輕患兒術(shù)后疼痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組蘇醒時間、術(shù)后拔管時間及麻醉復(fù)蘇室留觀時間均明顯短于對照組（均P ＜0.05），舒芬太尼及丙泊酚使用劑量均明顯低于對照組（均P ＜0.05）。這表明羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補術(shù)有利于減少患兒全身麻醉藥物用量，提高蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（均P ＜0.05），表明該麻醉方式安全可靠。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補術(shù)可有效減輕患兒術(shù)后疼痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，提高蘇醒質(zhì)量，且安全可靠。