Kasai術對膽道閉鎖患兒免疫功能及腸道菌群的影響*

符策君 陳澤婷 吳麗珍 林 海 海南省人民醫院，海南省海口市 570311

膽道閉鎖(Biliary atresia,BA)是一種肝內外膽管出現阻塞并可淤積性肝硬化而最終發生肝功能衰竭的疾患[1]。隨著患兒長大黃疸消退后再次出現并持續性加深、加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯，若不及早治療，患兒不滿1歲便會因肝功能衰竭而出現死亡[2]。BA迄今病因不明，無特異性早期診斷發現此病發病率高、治療難，一直是小兒外科的難題。Kasai術通過辨認肝外膽管分支殘余及進行膽管造影從而證實診斷，分離并切除肝外膽管殘余及肝門纖維組織，是先天性BA的首選治療方法，可使患兒獲得痊愈，或為肝移植贏得寶貴的時間[3]。本研究旨在探究Kasai術對BA患兒免疫功能及腸道菌群的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年5月在本院接受治療的BA患兒40例作為觀察對象。其中男21例，女19例；年齡34～128d，平均年齡(42.18±3.61)d。本研究經我院倫理委員會審核同意。

1.2 診斷標準[4](1)血清膽紅素的動態觀察：血清膽紅素的水平呈持續高位不變或呈進行性上升達60～390μmol/L，膽紅素水平占總膽紅素50%以上；(2)超聲檢查：肝門纖維斑塊，膽囊形態改變，肝包膜下血流信號增多，肝動脈直徑寬，肝彈性數值高；(3)磁共振膽道系統水成像：肝外膽道不顯影，甚至膽囊也不顯示；(4)術中膽道造影：肝外膽管及腸內顯影。

1.3 選擇標準 納入標準：(1)肝功能檢查證實為直接膽紅素升高為主的黃疸；(2)超聲檢查證實膽囊收縮功能差，肝門部纖維塊形形成；(3)無嚴重并發疾病者，無感染性疾病者。排除標準：(1)合并艾滋病等嚴重疾病者；(2)不能完成本研究者；(3)并發凝血障礙者；(4)心功能不全、嚴重心律失常者；(5)嚴重肝、腎功能不全患兒；(6)對Kasai手術有禁忌證患兒。

1.4 治療方法 手術前糾正患兒的貧血及低蛋白血癥，給予少量多次輸血及血漿。肌內注射維生素K，同時補充大量維生素B1及維生素C。肝功能損害患兒給予熊去氧膽酸片10mg/(kg·d)口服，2次/d，進行保肝治療，并給予高蛋白、高糖、高維生素飲食及低脂肪飲食。Kasai手術：患兒取仰臥位，探查膽囊，游離膽囊與膽囊管，結扎切斷膽囊動脈、膽總管遠端，充分暴露并剪去肝門纖維塊、小靜脈，兩側達左右門靜脈入肝臟處；紗布壓迫止血，切斷空腸，縫合關閉遠端，吻合近端空腸與空腸膽支；將空腸膽支近端經橫結腸后方上提至肝門部，腸系膜緣對側切開空腸，與肝門進行端側單層間斷吻合，縫閉橫結腸系膜與空腸系膜孔間隙，在肝下留置引流管后逐層關腹。術后予頭孢哌酮舒巴坦鈉(30mg/kg，3次/d)，靜滴2～4周。術后5d靜滴甲基強的松龍[首劑量4mg/(kg·d)，后每2d遞減1mg/kg，至2mg/(kg·d)，改為強的松2mg/(kg·d)，1個月后減量停藥]。出院后口服復方磺胺甲噁唑(0.24g/次，2次/d)、頭孢克肟(25mg/次，2次/d)，每周交替1次，持續應用1年。若膽管炎時黃疸加重治療效果不佳可重復激素治療。患兒均要求術后每月復查1次，3個月后病情穩定改為每2～3個月復查1次。

1.5 觀察指標

1.5.1 肝功能生化指標檢測：患兒于治療前后進行全血生化檢查，觀察其總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平。

1.5.2 腸道菌群檢測：分別于治療前(T0)、術后首次排便(T1)、術后1個月(T2)、術后3個月(T3)、術后6個月(T4)收集患兒新鮮糞便樣本于無菌盒內，取1g樣本加入5ml生理鹽水進行稀釋后接種在培養基上，48～72h后測定厭氧菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌)及需氧菌(糞桿菌)。厭氧菌采用抽氣換氣法培養72h后計數，需氧菌在37℃有氧環境下培養48h后計數，采用白蛋白半自動微生物檢定系統進行鑒定。

1.5.3 免疫功能檢測：分別于T0、T2、T3、T4時采用酶聯免疫吸附法檢測患兒外周血CD4+、CD8+及白細胞介素-18(IL-18)。

1.5.4 評估治療效果：統計術后隨訪期內并發癥的發生情況，并記錄患兒腸道功能恢復時間。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后肝功能對比 治療后患兒TBIL、ALT、AST水平均明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后肝功能對比

2.2 兩組患兒腸道菌群水平對比 T1～T4時患兒雙歧桿菌水平高于T0，糞桿菌水平低于T0，且T3、T4時乳酸桿菌水平高于T0，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒腸道菌群水平對比

2.3 兩組患兒免疫功能水平對比 T2～T4時患兒CD4+、CD8+水平均高于T0，IL-18水平均低于T0，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒免疫功能水平對比

2.4 兩組患兒治療效果對比 隨訪期內患兒出現并發癥2例，并發癥發生率為10.00%；患兒腸道功能恢復時間為(2.45±0.54)d。

3 討論

BA是見于新生兒的一種良性膽道疾病，新生兒在出生后出現的黃疸持續，且呈不退進行性升高，通過檢查發現肝外膽管嚴重閉鎖，膽汁無法正常流入到腸道而出現嚴重的黃疸，其原因可能為胚胎發育過程中出現的炎癥，或者是某些外來因素而導致膽管發育異常，BA的危害主要是引起梗阻性黃疸、肝功能異常，嚴重時會出現膽汁淤積性肝硬化，因此BA一旦確診，需盡早通過外科手術進行膽腸吻合重建膽道通暢性[5]。

目前為止，發生先天性膽道閉鎖的患兒并不一定都能存活，常規的保守治療效果往往都非常差，而且患兒1歲內的致死率非常高，晚期可能出現肝硬化或者肝功能衰竭，這種疾病的治療非常棘手。目前國內外公認的觀點為，膽道閉鎖首選手術方式Kasai手術，該術式應用在先天性膽道閉鎖患兒中可取得一些良好的療效，能夠為肝移植贏得寶貴時間。

不可矯治型肝外BA在小心游離并整塊切除肝門部纖維組織塊后，部分患兒在肝門部斷面有小的膽管，將有膽管的肝門部斷端與腸道吻合，患兒可以獲得持久的膽流，從而使患兒恢復正常[6]。雖然Kasai術后會不可避免出現腹腔粘連,增加手術時間和出血風險，但其并不會增加手術并發癥的發生率[7]。本研究結果顯示，隨訪期內患兒并發癥發生率為10.00%，腸道功能恢復時間為(2.45±0.54)d，可見對BA患兒進行Kasai手術可使其腸道功能快速恢復，且并發癥發生率較低。

BA患兒由于膽管部分和肝臟內部出現了堵塞，引發膽汁淤積，從而導致肝硬化的發生，可見ALT、AST升高，ALT、AST水平可反映肝細胞損傷程度。血清膽紅素是肝膽功能檢查中的重要檢查，能反映黃疸的程度。本研究結果顯示，治療后患兒TBIL、ALT、AST水平均明顯低于治療前(P<0.05)，可見應用Kasai手術可有效恢復BA患兒肝功能，從而使患兒病情得到明顯改善。

BA的肝內膽管周圍淋巴細胞以CD4+和CD8+為主，T細胞反應在BA發病中有重要作用，BA患兒血漿IL-18水平增高，可促進輔助性T細胞的分化，激活T細胞和自然殺傷細胞，釋放干擾素，增強了自然殺傷細胞的細胞毒性作用[8]。腸道微生物群在免疫上也占據重要地位，由于術后膽管暴露，導致需氧、厭氧菌混合感染，調節菌群能改善宿主肝臟炎癥損傷。本研究結果顯示，T1～T4時患兒雙歧桿菌水平高于T0，糞桿菌水平低于T0，且T3、T4時乳酸桿菌水平高于T0，差異均有統計學意義(P<0.05)；T2～T4時患兒CD4+、CD8+水平均高于T0，IL-18水平均低于T0(P<0.05)。進一步驗證了應用Kasai術可有效恢復BA患兒的免疫功能，調節腸道菌群，使其恢復至正常水平。

綜上所述，應用Kasai術治療BA患兒效果較佳，可減輕其臨床癥狀，恢復患兒肝功能、免疫功能，調節腸道菌群水平，且并發癥的發生率低。