基于健康管理平臺(tái)的心率管理模式對(duì)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的影響

孫霞飛，鄭繁程，陳仲飛，顏倩倩，李振威，徐琴鴻，林郁清

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病的終末階段，具有高發(fā)病率、高再住院率和高死亡率等特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。較好的心率管理可改善CHF患者的預(yù)后[2]。而傳統(tǒng)心率監(jiān)測(cè)模式，如門診隨訪和居家自測(cè)心率，存在數(shù)據(jù)不正確、不完整或不及時(shí)等諸多缺陷[3]，患者心率控制達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀。近年來(lái)，各類健康管理平臺(tái)如智能手環(huán)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其具有精確性、便攜性、性價(jià)比高、時(shí)效性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，利于醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并調(diào)整用藥方案[4-7]。本研究通過(guò)文獻(xiàn)循證、專家咨詢，由心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員和軟件工程師共同參與，構(gòu)建集遠(yuǎn)程心率監(jiān)測(cè)和綜合管理為一體的健康管理平臺(tái)，探索基于健康管理平臺(tái)的心率管理模式對(duì)CHF 患者心功能和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年1-6 月從寧波市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科出院的100 例CHF 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]；（2）年齡18 ～75 歲；（3）美國(guó)紐約心功能分級(jí)（NYHA）II ～I(xiàn)V 級(jí)，治療后病情穩(wěn)定至少4 周；（4）研究前1 個(gè)月內(nèi)超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%；（5）研究開(kāi)始前經(jīng)1次隨訪證實(shí)：靜息5 min 后12 導(dǎo)心電圖顯示為竇性心律；（6）擁有智能手機(jī)和微信系統(tǒng)，具備基本的學(xué)習(xí)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的瓣膜性心臟病和活動(dòng)性心肌炎、先天性心臟病、甲亢性心臟病；（2）心房顫動(dòng)或緩慢型心律失常；（3）起搏器治療；（4）重度或控制不佳的高血壓；（5）嚴(yán)重肝腎功能異常；（6）晚期腫瘤。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50 例。兩組基礎(chǔ)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表1。本研究獲得寧波市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（倫理批號(hào)：2020-R241）。研究對(duì)象均自愿參加研究。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法 對(duì)照組給予心率管理。常規(guī)門診隨訪，規(guī)范化心力衰竭藥物治療，指導(dǎo)患者每天測(cè)量靜息心率并記錄，門診醫(yī)生根據(jù)患者病情調(diào)整藥物，隨訪時(shí)間：出院后1 周，以后每月1 次。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用健康管理平臺(tái)進(jìn)行心率管理。（1）主要研究工具：智能手環(huán)（LifeSenseM5S，廣東樂(lè)心醫(yī)療電子股份有限公司）、微信小程序（樂(lè)心遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)助手）及遠(yuǎn)程患者監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（RPM 系統(tǒng)，廣東樂(lè)心醫(yī)療電子股份有限公司）。（2）心率監(jiān)測(cè)及干預(yù)方法：①生成管理賬戶：患者入組當(dāng)天在左手手腕距離手掌3 ～5 cm 處佩戴同一型號(hào)智能手環(huán)，調(diào)整腕帶使手環(huán)貼合手腕，松緊適宜，并對(duì)患者進(jìn)行智能手環(huán)操作培訓(xùn)，建立個(gè)人管理賬戶，綁定健康管理系統(tǒng)，選擇簽約醫(yī)生和護(hù)士。②遠(yuǎn)程心率監(jiān)測(cè)：每天監(jiān)測(cè)靜息心率，通過(guò)遠(yuǎn)程患者監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)上傳健康管理平臺(tái)。每天靜息心率根據(jù)測(cè)量日期自動(dòng)生成心率列表和心率變化趨勢(shì)圖，患者端和醫(yī)護(hù)端均可隨時(shí)查看。③遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)：當(dāng)靜息心率≥65次/min時(shí)，護(hù)理人員可接收到異常報(bào)警，及時(shí)聯(lián)系患者，詢問(wèn)情況，告知簽約醫(yī)生。醫(yī)生通過(guò)管理系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)生工作室向患者端提供服藥方案調(diào)整建議，并交代注意事項(xiàng)，必要時(shí)門診隨訪。調(diào)整用藥2 d 后，預(yù)設(shè)問(wèn)題回訪，結(jié)合患者心力衰竭控制水平進(jìn)行用藥效果評(píng)估。患者出現(xiàn)病情變化和復(fù)查指征時(shí)，給予復(fù)查提醒和建議，并預(yù)約門診隨訪時(shí)間。護(hù)理人員詳細(xì)記錄患者出現(xiàn)的癥狀體征，醫(yī)囑的執(zhí)行和更改情況，為后續(xù)治療方案選擇提供依據(jù)。嚴(yán)格控制靜息心率在55～60 次/min[8]，長(zhǎng)期隨訪1 年。④遠(yuǎn)程健康教育：護(hù)理人員為患者提供線上咨詢，微信公眾號(hào)每周發(fā)布1 次CHF相關(guān)科普知識(shí)，包括圖文形式、視頻形式和語(yǔ)音形式，并督促患者自我學(xué)習(xí)，動(dòng)態(tài)掌握患者居家康復(fù)護(hù)理進(jìn)程，提高患者自我管理能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）NYHA 心功能分級(jí)：于干預(yù)前、干預(yù)后12 個(gè)月評(píng)價(jià)患者心功能的受損狀況，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。（2）6 min 步行試驗(yàn)[9]：于干預(yù)前、干預(yù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力，步行距離越遠(yuǎn)，心功能越好。（3）明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）[10]：于干預(yù)前、干預(yù)后12 個(gè)月評(píng)價(jià)患者特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷。該量表涵蓋3 大領(lǐng)域21 個(gè)條目：軀體領(lǐng)域（8 個(gè)條目）、情感領(lǐng)域（5 個(gè)條目）、其他領(lǐng)域（8 個(gè)條目）。每個(gè)條目評(píng)分采用6 段計(jì)分法，0 ～5 分。分值越高代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組靜息心率比較 干預(yù)前，兩組靜息心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 個(gè)月后，試驗(yàn)組靜息心率水平低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組靜息心率比較 次/min

2.2 干預(yù)前后兩組NYHA心功能分級(jí)比較 干預(yù)前，兩組NYHA 心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 個(gè)月后，試驗(yàn)組心功能改善為NYHAⅠ級(jí)患者比例高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組NYHA 心功能分級(jí)比較 例（%）

2.3 干預(yù)前后兩組6 min 步行距離和MLHFQ比較 干預(yù)前，兩組6 min步行距離和MLHFQ 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；干預(yù)12 個(gè)月后，試驗(yàn)組6 min 步行距離較對(duì)照組明顯增加（P ＜0.05），MLHFQ 明顯下降（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組6 min 步行距離和MLHFQ 比較

3 討論

CHF 隨著病情發(fā)展，可導(dǎo)致患者心功能逐漸下降，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量[11]。臨床治療及護(hù)理除改善患者癥狀外，更應(yīng)關(guān)注患者院外的生活質(zhì)量，注意院外延續(xù)性護(hù)理。

CHF患者院外心率管理常以定期門診和電話隨訪為主，心率監(jiān)測(cè)存在非實(shí)時(shí)性、依從性差等問(wèn)題[12]，醫(yī)生獲得患者心率信息不全，影響靜息心率達(dá)標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)12 個(gè)月后，試驗(yàn)組靜息心率控制水平優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明健康管理平臺(tái)的心率管理模式優(yōu)勢(shì)顯著。分析原因認(rèn)為，智能手環(huán)采集心率準(zhǔn)確度高、時(shí)效性強(qiáng)[13-14]，通過(guò)健康管理平臺(tái)自動(dòng)生成每天靜息心率變化趨勢(shì)圖，便于醫(yī)生獲得完整心率信息，指導(dǎo)患者合理用藥。報(bào)警系統(tǒng)便于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心率，及時(shí)督促患者就醫(yī)。線上醫(yī)生工作室便于患者就診，調(diào)整用藥方案。調(diào)整用藥后由專職護(hù)理人員結(jié)合患者心力衰竭控制水平進(jìn)行用藥效果評(píng)估。此遠(yuǎn)程健康管理平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程心率監(jiān)測(cè)、護(hù)理人員指導(dǎo)、預(yù)約簽約醫(yī)生線上心力衰竭云門診的“三位一體”模式，保證了CHF患者更為個(gè)性化治療方案及規(guī)范化的心率管理。

CHF 患者出院后，常缺乏對(duì)患者遵醫(yī)囑情況、疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)及康復(fù)指導(dǎo)，缺乏對(duì)患者心功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的監(jiān)管[15]。王璐等[16]研究顯示，采用常規(guī)心率管理能改善CHF 患者的心功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 個(gè)月后，試驗(yàn)組NYHA 心功能分級(jí)、6min步行距離、MLHFQ均明顯優(yōu)于對(duì)照組。究其原因認(rèn)為，本研究培養(yǎng)了專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，建立了較完善的監(jiān)測(cè)和隨訪系統(tǒng)，通過(guò)健康管理平臺(tái)在線咨詢，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)掌握患者健康狀況，并及時(shí)給予指導(dǎo)。通過(guò)微信公眾號(hào)向患者科普心力衰竭疾病、自我管理及康復(fù)等相關(guān)知識(shí)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)了患者參與治療的積極性，增強(qiáng)了治療疾病的信心，同時(shí)增加了醫(yī)患信任。

基于健康管理平臺(tái)的心率管理模式可降低CHF患者的靜息心率，改善心功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，后續(xù)將開(kāi)展大樣本研究。此外，本研究中對(duì)照組患者未佩戴智能手環(huán)，平均心率、心率變異性等指標(biāo)未能收集，在今后的研究中將為對(duì)照組患者也提供智能手環(huán)，獲取更多心率相關(guān)的數(shù)據(jù)，并基于這些數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善心力衰竭患者心率管理模式。