分段肺泡灌洗對肺泡蛋白沉積癥患者IL-1及血清GM-CSF 抗體水平的影響

李雨玲，樊曉鵬，徐存來

肺泡蛋白沉積癥（PAP）是肺泡腔和終末細支氣管腔內堆積過量糖原染色陽性的磷脂蛋白物質為特征的彌漫性肺疾病，起病隱匿，主要表現為逐漸加重的呼吸困難、咳嗽、乏力、體質量減輕及低熱等癥狀，嚴重者可并發肺炎和呼吸衰竭，危及患者生命健康[1-2]。依據發病機制可將PAP 分為三類，先天性、原發性和繼發性，三類均存在明顯的肺泡巨噬細胞清除表面活性物質功能下降，其肺泡巨噬細胞成熟、分化及作用均受到粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體的調節[3-4]。有報道顯示，PAP 患者疾病嚴重程度及巨噬細胞反應能力與其機體GM-CSF抗體水平具有相關性[5]，機體高GM-CSF抗體水平為導致PAP患者免疫功能異常的重要原因之一，應采取有效治療方式控制GM-CSF 抗體水平，提高患者機體免疫力。白介素-1（IL-1 ）為一種促進機體免疫的刺激因子，可刺激T細胞增殖分化，加強巨噬細胞作用，在PAP 患者中處于較低水平，說明其存在免疫功能異常[6]。分段肺泡灌洗（SBL）為臨床治療PAP 的主要方法，本研究通過分析灌洗前后PAP 患者機體IL-1 與血清GM-CSF 水平的變化，探討SBL 的治療效果，并進一步探究巨噬細胞在患者機體中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年1月至2021 年6 月浙江省麗水市人民醫院收治的PAP 患者32 例，其中男19 例，女13例；年齡28～65歲，平均（49.0±7.5）歲；病程4 ～28 個月，平均（15.64±5.21）個月。納入標準：（1）入選患者經支氣管肺泡灌洗液（BALF）行高碘酸雪夫法（PAS）染色呈陽性，則診斷為PAP；（2）呼吸困難癥狀評分（mMRC）≥2 分；（3）受試者或親屬須簽署知情同意書，愿意配合本研究。排除標準：（1）對本研究治療方式不耐受；（2）合并嚴重器質性疾病；（3）肺內分流在10%以上。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均行SBL，具體操作如下：患者灌洗前均服用地西泮及可待因，依據纖維支氣管鏡明確病灶嚴重且多部位，如右肺中葉（B4 或B5）或左肺舌葉。先行肺段灌洗，方向分別為葉舌段與上下葉段、上至下與左至右，灌洗肺段數目2 ～4 個/次，應用2%利多卡因行半小時霧化吸入表面局部麻醉，將支氣管鏡置入氣管、隆突及葉及段支氣管，同時應用2 ～3 ml 的利多卡因滴入麻醉，將鏡先端部與其管壁嵌套，以提高手術效果。操作過程應用30 ～50 ml 溫度適宜的無菌0.9%氯化鈉注射液注入并維持1 ～3 min，之后以50 ～100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）負壓吸引，將液體回收，行4 ～6 次灌洗待回收液由米湯樣或黃色渾濁并帶有少量顆粒狀物變為清亮，則進行下一肺段操作。將回收液體立即用雙層無菌紗布過濾除去黏液，并記錄總量裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中（減少細胞黏附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實驗室檢查。每段灌洗量及回收率范圍分別在120 ～300 ml、50%～83%。灌洗液每次400 ～1500ml/次，且根據患者對灌洗耐受情況由少逐次增加，耐受性越強則灌洗量、時間等均增加，灌洗過程嚴密監測患者體征。灌洗頻次2 ～3 次/周，以8～12次為一療程，共行兩個療程灌洗。

1.3 觀察指標

1.3.1 IL-1 與血清GM-CSF 抗體水平于灌洗前及灌洗兩個療程后采集患者5 ml空腹靜脈血，在4 ℃離心，取上清液于-80℃環境保存待檢。采用上海康朗生物科技有限公司商品藥盒125I 標記，重組人GM-CSF 制備標準曲線，以2 pg/ml為最小可測濃度，應用雙管法進行測定，最后結果取均值。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定IL-1 水平，檢測步驟嚴格按照試劑盒（五環塞培生物科技有限公司）說明書進行操作。

1.3.2 肺功能相關指標 于灌洗前及灌洗兩個療程后應用CHEST 肺功能儀（上海伊沐醫療器械有限公司）檢測肺功能相關指標，包括肺一氧化碳彌散量（DLCO）、一秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及每分鐘最大通氣量（MVV）。

1.3.3 血氣指標 于灌洗前及灌洗兩個療程后應用雷度米特ABL 80 FLEX 血氣分析儀（上海市聚慕醫療有限公司）測定患者血氣指標，包括氧分壓（PaO2）及血氧飽和度（SpO2），并測定其pH 值。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 灌洗前后IL-1 與GM-CSF抗體水平比較 灌洗后IL-1 水平高于灌洗前，而血清GM-CSF 抗體水平低于灌洗前，差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

表1 PAP 患者灌洗前后IL-1與GM-CSF 抗體水平比較

2.2 灌洗前后肺功能相關指標比較灌洗后肺功能指標DLCO、FEV1、FVC及MVV 均高于灌洗前，差異均有統計學意義（均＜0.05），見表2。

表2 PAP 患者灌洗前后肺功能相關指標比較 %

2.3 灌洗前后血氣指標比較 灌洗前后pH 值差異無統計學意義（＞0.05），灌洗后PaO2、SpO2水平均高于灌洗前，差異均有統計學意義（均＜0.05），見表3。

表3 PAP 患者灌洗前后血氣指標比較

3 討論

PAP為一種不明原因的慢性肺疾病，以肺泡腔內沉積大量的磷脂蛋白、類表面活性物質為特征。有研究認為其發病原因為肺泡巨噬細胞對表面活性物質清除功能減弱，或由于GM-CSF抗體受體缺乏而致病[7-8]。目前，臨床治療PAP 的主要方法為經電子纖維支氣管鏡肺泡灌洗，通過清除沉積在肺泡的蛋白樣物質，讓巨噬細胞功能得到有效恢復，改善肺部通氣，使患者相關臨床癥狀得到有效緩解[9]。

本研究結果顯示灌洗后PAP 患者IL-1 水平明顯高于灌洗前，而血清GMCSF 抗體水平明顯低于灌洗前，這說明SBL 可有效改善患者機體IL-1 及GMCSF水平，這與周本昊等[10]研究結果相似。SBL可將肺泡處堆積物有效清除，極大降低了抑制巨噬細胞作用的相關因子，如GM-CSF 抗體等，使機體免疫功能盡快恢復，提高了IL-1 水平，高水平IL-1 可促進T淋巴細胞和細胞毒性T淋巴細胞（CTL）增生和分化，使自然殺傷細胞（NK）作用加強，從而進一步加強機體對肺泡表面過多分泌物的清除作用，促進患者恢復[11]。有研究報道，無論是特發性還是繼發性PAP患者機體組織和血液中均存在高水平GM-CSF抗體，GM-CSF抗體可抑制GMCSF 在肺泡局部細胞終末期分化中的清除過程，同時可通過誘導中性粒細胞功能障礙消除GM-CSF 的抗微生物活性，使患者機體巨噬細胞功能受限[12]。其次，PAP患者機體白介素受體功能障礙與患者病情密切相關，其機體IL-1 因子處于低水平，無法將肺泡分泌異物有效清除，從而造成異物在肺泡處堆積。因而GM-CSF 水平下降及IL-1 水平上升可提示PAP 患者肺泡處堆積物得到有效清除，機體自身免疫力得到有效提升，病情得到有效控制。

本研究結果顯示，灌洗后PAP 患者肺功能指標DLCO、FEV1、FVC、MVV均高于灌洗前，且灌洗后PAP患者PaO2、SpO2水平均高于灌洗前。這說明SBL可有效改善患者肺部通氣情況，促進肺功能恢復。分析其原因為SBL 應用于肺部化膿性炎癥治療可將有病變部位里面的膿性分泌物洗出來，讓氣道支氣管更加通暢，從而改善患者血氣指標，有利于促進肺功能更快、更好康復[13]。

本研究應用的SBL 方式在PAP 診斷與治療中已被廣泛應用，治療方法相對落后。近年來，全肺灌洗已被證實較SBL更為有效[14]，且已在臨床推廣應用。另外，GM-CSF 替代療法和針對GM-CSF抗體的治療是治療PAP 的新方向，國內已有相關研究證實[15]，新方法可有效提高治療效果，促進患者恢復。因此，還需進一步擴大樣本容量，深入研究PAP 診斷與治療的最有效方式。