連續性腎臟替代療法治療兒童先天性高氨血癥臨床研究

孫思媛， 張瑞雪，宋成榮，張 言，蔡 娜

(西北婦女兒童醫院，陜西 西安 710061)

氨基酸是機體構成蛋白質的基本物質。作為合成氨基酸的原料，氨在維持機體酸堿平衡的過程中具有重要意義，正常生理狀態下，人體內的氨濃度會維持在一個相對較低的水平[1-2]。高氨血癥是臨床上早產兒常見的并發癥之一，臨床表現為驚厥、嘔吐、厭食以及呼吸加快等，其發病機制較為復雜，多是由遺傳代謝性疾病引起，也有研究表明外界刺激也會導致高氨血癥的發生[3-4]。新生兒由于體內各代謝器官功能尚未完善，導致代謝循環能力較低，從而使得體內血氨水平較高，并進一步誘發神經系統疾病，引發患兒智力低下[5]。先天性高氨血癥主要是由于患兒體內尿素循環發生障礙或者相關代謝特異性酶缺陷而發生的，患兒通常伴有各種神經系統疾病，需要進行早期診斷、正確治療來改善患兒預后，降低病死率[6]。

近年來，隨著醫學技術與臨床實踐的不斷發展，連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)已成為醫院搶救各科室危急重癥患者的治療措施之一[7]。CRRT主要是通過將體內多余水分、炎癥因子以及代謝毒物、廢物等清除出去，維持機體電解質平衡、酸堿平衡，進而達到改善血流動力學、治療疾病的目的[8]。相關研究顯示[9-10]，對危急重癥患者進行CRRT輔以臨床常規治療，具有顯著的臨床療效，能夠明顯降低臨床病死率以及并發癥的發生率。腹膜透析、間歇性血液透析與CRRT等血液凈化技術也開始用于治療新生兒高氨血癥。在2020年發表的兒童高氨血癥管理共識中提出[11]，CRRT中的連續性靜脈-靜脈血液透析(Continuous venovenous haemodialysis,CVVHD)模式可用于治療高氨血癥。本研究主要是探究CRRT在治療兒童先天性高氨血癥中的臨床應用，為兒童先天性高氨血癥的治療提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2021年6月在本院就診并接受CRRT治療的21例先天性高氨血癥患兒為研究對象，并對患兒的病歷資料進行回顧性收集與分析。病例納入標準：①所有患兒均符合本院對先天性高氨血癥的診斷標準(血氨>200 μmol/L)[12]；②患兒年齡分布在0～10歲；③患兒均進行CRRT治療(血氨>400 μmol/L)且臨床資料完整；④患兒監護人對本研究知情同意并積極配合本次研究。排除標準：①患有一過性高氨血癥或者后天獲得性高氨血癥的兒童；②合并有其他遺傳代謝性疾病的患者；③心肝腎功能嚴重異常患兒；④合并有肺部疾病或呼吸疾病患兒；⑤患兒監護人依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。研究共納入21例先天性高氨血癥患兒，其中男14例(66.67%)，女7例(33.33%)，共有7例鳥氨酸氨甲酰轉移酶缺乏癥(Ornithine transcarbomylase deficiency，OTCD )，5例瓜氨酸血癥(Citrullinemia，CTLN)，5例丙酸血癥(Propionic acidemia，PA)，2例甲基丙二酸血癥(Methylmaloni cacidemia，MMA)，2例希特林蛋白缺陷癥，患兒平均體重為(3062±220)g；21例患兒共進行28次CRRT治療，CRRT平均日齡為(4.8±1.1)d，CRRT平均流轉時間為(34±7)h，平均住院時間為(25±4)d，入院時平均血氨為(1116±226)μmol/L，見表1。

表1 21例先天性高氨血癥患兒臨床資料

1.2 治療方法 治療均采用CRRT方法，醫療設備采用德國費森尤斯多功能血液凈化機、AV paed 濾器及配套的兒童管路，并選用CVVHD技術將雙腔中心靜脈導管放置于靜脈內側。①采用肝素0.9%生理鹽水對濾器進行預充，同時采用紅細胞懸浮液對管路進行預充；②采用4%的枸櫞酸進行抗凝，劑量設定為5～10 ml/(kg·h)，并根據實時情況進行相應調整；③透析液配制選用6～8 mmol/L無水葡萄糖、1.5～2.0 mmol/L Ca2+、110～120 mmol/L Na+、0.8～0.9 mmol/L Mg2+、2.0～3.5 mmol/L K+、110～120 mmol/L Cl-以及800 mmol/L HCO-。將起始血流速度設為3 ml/(kg·min)，起始透析液速度設定為 8000 ml/(h·1.73 m2)；④治療過程中對患兒各項生命體征進行實時監測，并根據其病情進行相應調整。

在進行CRRT治療的同時，根據患兒病況進行相應常規治療。①OTCD：對患兒蛋白質的攝入進行停止，并進行靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；②MMA：肌肉注射維生素B12，同時靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；③PA：靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；④CTLN：對患兒蛋白質的攝入進行停止，并進行靜脈滴注精氨酸注射液、左卡尼汀注射液；⑤希特林蛋白缺陷癥：口服門冬氨酸鳥氨酸顆粒，同時改用無乳糖強化中鏈脂肪酸配方奶粉進行喂養。

1.3 收集及觀察指標 ①記錄患兒性別、入院體重、原發病、CRRT日齡、CRRT轉流時間、CRRT轉流次數、住院時間以及入院時血氨等情況；②比較患兒CRRT前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率等情況；③比較患兒CRRT前后機體內環境狀態，主要包括pH、Ca2+、Na+及 K+；④比較患兒CRRT前后血氨濃度、乳酸(Lactic acid，LAC)水平以及血小板計數(Platelet count，PLC)水平；⑤記錄CRRT治療時不良反應的發生情況。

2 結 果

2.1 患兒治療前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率比較 與治療前比較，治療后患兒心率、血壓、體溫以及呼吸頻率等均未發生明顯改變，差異不具有統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 患兒治療前后心率、血壓、體溫以及呼吸頻率比較

2.2 患兒治療前后內環境狀態比較 與治療前相比，治療后患兒體內pH、K+及Ca2+濃度均有明顯改變，差異具有統計學意義(均P<0.05)；Na+濃度未發生明顯改變，與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患兒治療前后內環境狀態比較

2.3 患兒治療前后血氨濃度、LAC水平及PLC水平比較 與治療前比較，治療后患兒血氨濃度、LAC水平及PLC水平等均有明顯降低，且差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患兒治療前后血氨濃度、LAC水平及PLC水平比較

2.4 患兒不良反應發生情況 21例患兒經CRRT治療后，有3例患兒發生置管處滲血(14.29%)，2例患兒發生低血壓(9.52%)，總發生率為23.81%，臨床治療對上述不良反應的發生均進行了相應的對癥處理；治療過程并未發生感染、出血等并發癥。

3 討 論

高氨血癥分為先天性高氨血癥與繼發性高氨血癥，前者的發病主要是由于尿素循環中相關酶缺陷造成，后者則主要是由于尿素循環以外的代謝異常造成的[13]。血氨作為機體代謝產物之一，其濃度過高會對神經系統產生毒性。一方面，血氨濃度過高使得谷氨酰胺水平升高，進而導致星形膠質細胞發生損傷，引發腦水腫；另一方面，高濃度的血氨會對三羧酸循環的代謝產生影響，導致患兒神經系統發生障礙，嚴重時會對患兒神經系統造成不可逆的傷害[2]。相關研究顯示，血氨水平的升高會對抑制新生兒腦內相關神經遞質水平，同時會影響神經細胞電信號的傳遞，破壞機體內環境的平衡狀態[4]。先天性高氨血癥嚴重危害新生兒的生命安全，大多患兒同時會伴有肺炎、感染以及其他代謝性疾病，如不能夠及時對其進行治療，會嚴重影響患兒的臨床轉歸及預后[14]。

隨著醫學的不斷進步發展，血液凈化技術在對危急重癥患者的治療中發揮出了巨大的優勢[15-17]。有研究顯示，對于高氨血癥患者而言，兩項透析治療不僅能夠使得機體血氨濃度迅速降低，同時還能夠保持血流動力學以及內環境的穩定，不良反應的發生率也有減少[18-19]。對先天性高氨血癥患兒來說，CRRT不僅具有較高的氨清除率，其在維持血流動力學的穩定方面明顯優于血液透析以及腹膜透析等方式，在治療過程中安全性以及有效性也得到了相關證實[20-21]。本研究顯示，對先天性高氨血癥患兒采用CRRT進行治療時，治療前后機體的血流動力學以及各離子濃度均保持在穩定狀態，不良發生率低，且治療后患兒的血氨濃度、LAC水平及PLC水平等均有明顯降低，說明采用CRRT對患兒進行治療能夠顯著改善患兒血氨濃度，CRRT治療過程中可根據實時監測情況對相關參數進行及時調整，更好地維持了機體的內環境，從而降低了不良反應的發生率。

綜上所述，選擇CRRT對兒童先天性高氨血癥進行治療能夠明顯改善患兒病情，對維持患兒內環境平衡起到積極作用，治療過程中出現的不良反應例數少，CRRT可以作為兒童先天性高氨血癥的臨床治療措施，具有一定的臨床價值。