內腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌臨床研究

楊京可，董小鑫，林佳偉，韓生祿，趙留存

(西安市第九醫院泌尿外科，陜西 西安 710054)

陰莖癌發病率低，病因復雜，目前認為，其發生多與包皮過長、人乳頭瘤病毒(Human papillomavirus，HPV)感染等因素相關[1]。腹股溝淋巴結轉移為陰莖癌轉移的首要部位，也是增加病死率，影響患者生存期的主要因素，臨床中主要通過病灶切除術聯合腹股溝淋巴結清掃術進行治療，減瘤效果確切，可明顯延長患者生存期[2]。傳統的開放腹股溝淋巴結清掃術(Open inguinal lymphadenectomy，OIL)雖然治療較為徹底，但是可影響腹股溝血供，且切口較大，術后切口感染、下肢淋巴水腫等并發癥的發生率高，進而使患者的生活質量明顯下降[3]。近年來，隨著醫療技術的進步，內腔鏡下淋巴結切除術(Video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)由于創傷小，有利于淋巴回流和患者的術后恢復，在臨床中的應用逐漸廣泛[4]。但是由于陰莖癌發病率較低，臨床中關于陰莖癌患者VEIL療效的研究多集中于少量樣本分析，關于其與OIL的系統性比較研究較少。因此，本研究收集46例陰莖癌患者的臨床資料，對OIL和VEIL的療效及生存情況進行了對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年8月至2019年7月收治的陰莖癌患者46例，病例納入標準：①經術后病理檢查，首次診斷為陰莖鱗狀細胞癌[5]；②同意行陰莖部分切除術或陰莖全切術聯合雙側腹股溝淋巴結清掃術；③資料完整，接受隨訪；④良好的治療依從性。排除標準：①伴肝腎等臟器功能不全；②血液系統疾病；③認知功能異常；④糖尿病；⑤自身免疫性疾病；⑥高血壓；⑦伴其他惡性腫瘤；⑧VEIL組中轉OIL者；⑨伴遠處轉移。根據手術方式的不同，將46例分為OIL組和VEIL組各23例。VEIL組年齡45～77歲，平均(61.88±7.96)歲；高分化16例，中分化5例，低分化2例；腫瘤分期中，T1期12例，T2期6例，T3期5例；病程1月至4年，中位病程14個月；病灶位置包皮3例，冠狀溝7例，陰莖頭13例。OIL組年齡46～75歲，平均(61.76±7.55)歲；高分化17例，中分化4例，低分化2例；腫瘤分期中，T1期13例；T2期7例，T3期3例；病程2月至5年，中位病程16個月；病灶位置包皮4例，冠狀溝8例，陰莖頭11例。兩組分化程度、臨床分期、病程、病灶位置等基礎資料比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。患者知情同意，本研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術治療方法 兩組均行傳統的陰莖部分切除術或陰莖全切術。VEIL組在此基礎上行保留大隱靜脈的VEIL，氣管插管麻醉后，于臍下做一切口，置入10 mm穿刺套管，依次對脂肪組織、皮下間隙進行游離后，選擇腹股溝韌帶下緣，進行氣腹的建立。置鏡后，建立右側腹腔操作空間，并于臍恥中線、右側麥氏點處分別置入穿刺套管。首先進行腹股溝淺淋巴結清掃，將Camper筋膜游離后，顯露腹股溝韌帶、三角，使用超聲刀依次將淺淋巴結組織分離，整塊切斷。順著腹股溝韌帶的方向，向下切至距離恥骨結節3 cm處，使大隱靜脈顯露，將其兩側淋巴結切除，保留大隱靜脈，同時盡量將股內外、腹壁等處的大隱靜脈分支保留。隨后進行腹股溝深淋巴結的清掃，順著股血管方向，將闊筋膜打開，將股三角暴露，分別將股環、股深動脈、髂恥窩、旋股動脈等處的深淋巴結分離并切除，在此過程中應避免對股深靜脈等的損傷。在沖洗創面后，實施常規負壓引流。同法切除左側腹股溝深、淺淋巴結。

OIL組行OIL術進行治療，全麻后，于雙側腹股溝區作一S形的切口，將皮瓣游離后，清除脂肪組織和腹股溝淺層淋巴結，將大隱靜脈進行游離并盡可能保留，并結扎大隱靜脈各分支。將股管切開，將腹股溝深淋巴結分離并切除。關閉切口，常規負壓引流。

所有患者術后均遵醫囑進行放療或化療治療，以鞏固療效。

1.3 觀察指標 ①比較兩組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間、引流時間；②比較兩組的術后并發癥發生率，包括下肢水腫、腹股溝皮膚壞死、蜂窩組織炎、淋巴漏、切口感染、淋巴囊腫；③對兩組術后進行隨訪，記錄患者隨訪期間的無病生存情況，隨訪終止事件為疾病復發、轉移或至隨訪終點時間(2021年7月25日)。

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較 VEIL組的手術時間明顯高于OIL組，術中出血量、住院時間、引流時間明顯低于OIL組(均P<0.05)。兩組的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 VEIL組下肢水腫、腹股溝皮膚壞死、淋巴漏等術后并發癥發生率明顯低于OIL組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 隨訪結果分析 對兩組進行隨訪，其中VEIL組隨訪時間24～59個月，中位隨訪時間39個月；OIL組隨訪時間25～60個月，中位隨訪時間41個月；兩組的隨訪時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

隨訪期間VEIL組復發轉移8例(34.78%)，其中腹股溝淋巴結復發6例，肺轉移1例，腦轉移1例，無病生存期(45.32±4.04)月；OIL組復發轉移4例(17.39%)，其中腹股溝淋巴結復發4例，無病生存期(52.41±3.49)月。兩組的無病生存期經Log Rank檢驗，差異無統計學意義(χ2=1.506，P>0.05)。見圖1。

圖1 VEIL組和OIL組的無病生存期比較

3 討 論

陰莖癌患者多表現為龜頭部丘疹、排尿困難等癥狀，多發生于40歲以上男性，主要經腹股溝淋巴結進行轉移，腹股溝淋巴結清掃術為其手術治療的重要組成部分[6]。傳統的OIL切口愈合困難，患者術后極易發生淋巴漏、蜂窩組織炎等并發癥，患者不易接受[7]。近年來，隨著醫療水平的提高和醫療器械的改進，越來越多的醫生和患者更愿意選擇行內腔鏡下雙側腹股溝淋巴結清掃術。

VEIL手術在腹股溝區的皮膚創傷小，術后并發癥發生率低，但是關于其治療陰莖癌的遠期療效仍需要進一步觀察[8]。通過對OIL和VEIL治療陰莖癌的效果及術后并發癥進行系統性比較，可為陰莖癌患者的治療提供參考。

本研究發現，VEIL組的手術時間長于OIL組，這可能是由于VEIL手術較為復雜，且在較小的操作空間進行，需要較多的經驗積累和手術技巧，學習曲線較長等因素所致[9]。本研究發現，VEIL組患者的住院時間和引流時間明顯較短，這可能是由于VEIL組手術切口小，對皮下血管、淋巴管等的損傷較低，且對組織的牽拉等機械損傷較少，因此使患者術后恢復較快，住院時間和引流時間明顯下降[10]。本研究發現，VEIL組的并發癥發生率明顯低于OIL組，這可能由于OIL組切除腹股溝淋巴結時皮下組織切除多，皮膚血運受影響較大，進而提高了皮膚壞死的發生風險，這也是導致患者切口愈合困難的重要原因[11-12]。此外，OIL組大隱靜脈保留率低，且對大隱靜脈各分支進行了結扎，使下肢組織液回流受到影響，切口感染風險增加，不利于皮瓣愈合[13]。內腔鏡具有放大效果，VEIL組在內腔鏡下操作，可以清楚顯露大隱靜脈的各分支，使大隱靜脈得以保留，可有助于下肢靜脈回流，減輕組織液回流阻力，改善血液微循環，術后患者出現雙下肢水腫的幾率也大大減少[14]。此外，VEIL組避免了在腹股溝處的大切口，因此不易發生皮膚切口愈合不良，能有效避免OIL后最常見的皮膚壞死、切口長期愈合不良的問題[15]。也有研究發現，VEIL手術操作主要通過超聲刀進行，對組織中淋巴管具有高溫碳化效果，可降低淋巴囊腫等并發癥的發生率[16]。

本研究對兩組患者均進行了隨訪，結果發現，VEIL組的復發轉移率雖然高于OIL組，但是兩組的無病生存期比較，差異無統計學意義，進一步提示VEIL和OIL對陰莖癌的遠期治療效果相當。這可能主要是由于兩組手術的部位及術中清掃范圍基本相同，且淋巴結清掃數目無明顯差異所致[17]。此外，術者認為，VEIL中減少術后并發癥還需在注意以下方面：減少使用電凝止血，避免使用器械牽拉；減少切口長度，保護好切口周圍皮膚血供及淋巴引流通暢；切口遠離重要血管，這樣可避免使用轉位縫匠肌皮瓣來修復皮膚；在腔鏡放大視野下，術中分離出大隱靜脈，于大隱靜脈內外側分別清掃淋巴結，盡可能保留大隱靜脈及其屬支；術中可能出現高碳酸血癥，可簡單給予加強通氣、補液即可緩解，無需更多處理[18-20]。

綜上所述，與OIL相比，VEIL應用于陰莖癌患者中，療效確切，并發癥發生率低，無病生存期與OIL相當。