非大腦中動脈狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化危險因素探討及風險列線圖模型建立

黃四春,張忠勝,余炳堅,劉雙鳳

(清遠市人民醫院腦科三區,廣東 清遠 511500)

腦卒中是一類嚴重威脅公眾健康的重要疾病，具有嚴重的致殘率和致死率。準確識別病因對治療及改善患者預后意義重大[1]。豆紋動脈梗塞是由大腦中動脈的深穿支供血區域的腦梗死，豆紋動脈供血于基底節和大部分內囊區[2]。非大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)狹窄的單發豆紋動脈梗塞，發病的血管機制有兩種：①分支動脈粥樣硬化病變(Branch atheromatous disease,BAD)，大腦中動脈的斑塊位于豆紋動脈的開口；②非分支動脈粥樣硬化病的小血管病變，組織學特征為豆紋動脈本身的脂透明變性[3]。 BAD 由Caplan[4]在1989年提出，它被認為是一種新的發病機制，即大腦深穿支動脈起始處的狹窄或者閉塞。非分支動脈粥樣硬化型小血管病變與BAD不同，前者病死率較低，而抗凝治療時，死亡風險增大[5]。單發豆紋動脈梗塞而且發生早期神經功能惡化的患者，往往是BAD，而不是非BAD的小血管病變[6]。據此我們擬通過非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞并且發生早期神經功能惡化的患者進行研究分析，探討非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選取2015年5月至2019年12月在清遠市人民醫院診斷為短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack,TIA)以及輕型卒中的患者160例，其中男97例，女63例，年齡30～75歲，平均(66.24±11.54)歲。其中非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的患者49例為觀察組，未發生早期神經功能惡化的患者111例為對照組。兩組患者的性別和年齡等資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。神經功能惡化的嚴重程度由訓練有素的神經學家在入院和出院時使用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)進行評估，早期神經功能惡化定義為NIHSS評分在基線檢查和72 h評估之間增加≥4分，具體表現為神經功能缺損持續加重，可能會殘疾甚至死亡，主要有進展型、復發型以及有癥狀性出血性轉歸3種模式。病例納入標準：①診斷標準符合中國急性缺血性腦卒中診治指南[7]中非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞的診斷，診斷為TIA以及急性腦梗死；發病24 h內入院，核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查擴散加權成像(Diffusion-weighted imaging,DWI)提示大腦中動脈供血區急性梗死灶，NIHHS評分0～4分。②臨床資料完整的患者；③簽署知情同意書者。排除標準：①肺部感染、電解質紊亂等非腦血管原因；②具有明確的栓塞源(比如房顫、最近心肌梗死、擴張型心肌病、心臟瓣膜病和感染性心內膜炎等)；③非動脈粥樣硬化性的血管病變(比如夾層、動脈炎和煙霧病)。

1.2 研究方法 通過查閱相關資料，確定相關指標，收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(Body Mass Index，BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c)、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、發病至入院時間、入院時高體溫和房顫。早期神經功能惡化的診斷標準參考有關文獻[8]：急性缺血性腦卒中患者入院7 d內NIHSS評分增加≥2分，神經功能缺損表現加重，則為早期神經功能惡化。

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料單因素分析 通過對兩組患者的基本資料進行分析發現，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、冠心病和發病至入院時間比較無統計學差異(均P>0.05)，兩組患者的年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫比較具有統計學差異(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料單因素分析

2.2 非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化多因素Logistic回歸分析 為確定非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素，對非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的危險因素年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫進行多因素Logistic回歸分析。結果表明年齡(OR=2.872，95%CI：1.114～7.403)、糖尿病(OR=5.046，95%CI：2.187～11.638)、HbA1c(OR=2.572，95%CI：1.118～5.915)、HCY(OR=-2.530，95%CI：1.09～5.874)、入院時高體溫(OR=3.493，95%CI：1.403～8.695)和房顫(OR=4.726，95%CI：1.942～11.503)為非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素(P<0.05)，均與非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化相關。見表2。

表2 非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化多因素Logistic回歸分析

2.3 預測非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化列線圖風險模型建立 本研究基于年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫6項非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素，建立預測非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化風險的列線圖模型(圖1)。并且對列線圖模型進行驗證(圖2)，結果顯示預測值與實測值基本一致，由此說明該研究的列線圖預測模型具有很好的預測能力。同時該研究使用Bootstrap 內部驗證法對非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的列線圖模型進行驗證，C-index指數為0.820(95%CI：0.857～0.783)(圖3)，說明該研究的列線圖模型具有良好的精準性和區分性。

圖1 預測非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化列線圖風險模型

圖2 非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化列線圖風險模型驗證

圖3 列線圖模型預測非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化ROC曲線

3 討 論

腦動脈小血管有兩種起源：表面上，它們起源于蛛網膜下腔循環，作為中型動脈的終末血管；深層，從大腦底部，它們直接起源于大血管，作為動脈穿支。這些穿孔血管對于維持大腦代謝最活躍的細胞核和復雜白質網絡的最佳功能至關重要[9]。豆紋動脈是人腦最重要的血管結構之一，也是許多神經系統疾病的發生部位。缺血性和出血性腦卒中常發生在這些穿支動脈供血的腦區。豆紋體動脈分支粥樣病變導致的腦梗死，常出現早期神經功能惡化(終末)和預后不良[10]。

目前傳統的血管成像技術，比如MRA/CTA和DSA等，不能確認分支動脈粥樣硬化性病變，因為這些檢查往往識別的是大腦中動脈等大血管的管徑[11]。甚至，HR-MRI僅能顯示非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞(BAD型)的載體大腦中動脈管壁的部分斑塊形成[12]。急性缺血性腦卒中(END)在BAD相關的卒中發生相當頻繁，發生比例17%～75%[13]。END潛在的機制尚未完全闡明，可能包括局部血栓形成、局部血腦屏障破壞、腫脹、炎癥和興奮毒性等[14]。

通過對兩組患者的基本資料進行分析發現，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、冠心病和發病至入院時間比較無統計學意義(均P>0.05)，兩組患者的年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫比較具有統計學差異(均P<0.05)。為確定非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素，對年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫進行多因素Logistic回歸分析。結果表明年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫為非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素(P<0.05)，均與非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化相關。既往缺血性卒中早期神經功能惡化與糖尿病關系密切，糖尿病是預測腦梗塞早期神經功能惡化的重要因素[15]。研究顯示：高血糖在急性缺血性卒中患者中(包括糖尿病和非糖尿病患者)是普遍的，入院時高血糖比例甚至高達60%[16]。另外也有研究顯示，糖尿病與腦梗死后不良事件病死率相關[17]。余愛軍等[18]發現年齡是腦梗死發生END的獨立危險因素，年齡偏大的腦梗死患者更需避免 END。本研究結果發現年齡≥65歲是非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素。高領人群的免疫力減弱、身體機能下降，因而早期神經功能惡化的風險較高。于善花等[19]通過多因素Logistic回歸分析顯示HbA1C、HCY是分支動脈粥樣硬化疾病END的危險因素。許賢平等[20]研究入院時高體溫和房顫發現急性大腦半球梗死患者早期神經功能惡化的危險因素。房顫患者的心房收縮能力受損嚴重，心房內血流速度變甚至形成血栓，血栓脫落造成腦卒中梗死面積較大、發病較急、預后較差，從而增加了早期神經功能惡化的發生風險。本研究基于年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫6項非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素，建立預測非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化風險的列線圖模型，并且對列線圖模型進行驗證，C-index指數為0.820(95%CI：0.857～0.783)，說明該研究的列線圖模型具有良好的精準性和區分性。

綜上所述，糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫是非MCA狹窄的單發豆紋動脈梗塞發生早期神經功能惡化的獨立危險因素。