消化內鏡輔助治療食管氣管瘺的臨床效果研究

李雅靜

河南科技大學第一附屬醫院(河南 洛陽 471003)

食管氣管瘺主要是由于惡性腫瘤或者由于開展放療治療出現的食管氣管并發癥,病情較重,臨床癥狀主要出現進食飲水后嗆咳以及胸骨后疼痛,反復發作后患者容易發生吸入性肺炎和低氧血癥,對患者生活質量和身心健康產生嚴重危害[1]。近年來隨著惡性腫瘤發病率的提升食管氣管瘺的發生也極為常見,目前臨床治療食管氣管瘺的方法不多,傳統的方法是采用經口置管手術或者切除術治療,但是手術難度大,風險性高,而且僅能暫時性解決患者經口進食問題,部分患者瘺口周圍的壞死程度也會加劇,瘺口愈合緩慢,近年來隨著內鏡等微創技術的飛速發展內鏡輔助治療食管氣管瘺已成為最簡單有效的方法[2]。本研究觀察了內鏡輔助治療食管氣管瘺治療效果,以期為臨床提供指導和依據,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年5月在我院治療的食管氣管瘺患者41例,其中男性29例,女性12例;年齡43～78歲,中位年齡56歲;其中食管癌合并肺轉移23例,食管癌放療后12例,支氣管肺癌合并食管縱隔浸潤6例。納入標準:(1)均為腫瘤性食管氣管瘺;(2)經電子支氣管鏡、電子胃鏡、食管吞鋇等檢查確診;(3)不適宜外科手術治療;(4)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)預計生存期<3個月;(2)食管縱膈瘺、食管胸膜瘺;(3)有重度肺炎、肝腎功能障礙、凝血功能異常。

1.2治療方法 患者術前給予阿托品減少呼吸道分泌物,給予麻黃素滴鼻減少鼻充血和水腫,采用2%利多卡因麻醉滿意后進行內鏡治療,選擇電子支氣管鏡經鼻腔進入食管氣管瘺部位,置入導絲穿過瘺口1～2cm固定后選擇覆膜支架沿導絲置入,逐步緩慢將支架釋放,退出置入器和導絲,確保瘺口完全覆蓋,確保在瘺口上下至少1.0cm,手術過程中要嚴密觀察患者生命體征波動情況。

1.3檢查方法 術后給予患者抗炎支持治療,必要時給予抑制胃酸分泌、鎮咳化痰等支持方案,術后1月復查纖維支氣管鏡與胸部CT,觀察患者支架置入情況,記錄支架是否出現移位、出血、穿孔等情況,同時記錄是否出現新的瘺口。

2 結果

2.1治療情況 41例患者共置入覆膜支架50個,其中39例(95.12%)患者一次性置入成功,有2例(4.88%)患者經兩次置入成功;置入位置:氣管上段12例,氣管中段17例,氣管下段9例,左支氣管開口2例,右主支氣管1例。

2.2治療前后血氣指標比較 術后1個月壓PaO2和SpO2明顯高于術前,而二氧化碳分壓PaCO2明顯低于術前(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后血氣指標比較

2.3治療前后KPS評分比較 術后1個月KPS評分為(62.01±7.21)分,較術前明顯改善(P<0.05),見表2。

表2 治療前后KPS評分比較

2.4并發癥 有16例患者術后出現咽痛、咽部異物感及胸骨后隱痛,有4例術后3個月腫瘤進展導致氣管狹窄,給予電子支氣管下微波燒灼及支架置入后癥狀緩解,有2例術后4個月復查有新的支氣管食管瘺發生,重新給予覆膜支架置入后癥狀好轉。

3 討論

食管氣管瘺屬于臨床相對少見疾病,發生在食管和氣管或者支氣管之間的交通竇道,對患者身心健康和生存期具有嚴重影響,病死率較高,引發食管氣管瘺的常見的原因是惡性腫瘤或者創傷,部分患者由于食物誤吸進入到呼吸道后容易發生嚴重的肺部感染反復發作,由于窒息或者營養不良造成了患者在短期內死亡[3-4]。此外對于惡性腫瘤開展放射治療后會導致腫瘤組織壞死并損傷正常組織會形成食管氣管瘺,研究發現多數患者會先形成食管縱膈瘺,繼而引發食管胸膜瘺或者食管氣管瘺,尤其是處在氣管隆突以上部位會直接形成食管器官瘺,同時對于惡性腫瘤患者腫瘤會朝向前方突出進行浸潤性生長,對患者主氣管進行壓迫,患者出現呼吸困難,形成食管氣管瘺后患者惡性腫瘤也切除困難,影響了預后[5-6]。近年來對于食管氣管瘺的臨床處理相當棘手,以往臨床采取經口置管手術治療,但是盡可以暫時性解決經口進食的問題,消化液會經食管進入到瘺口造成了腫瘤的快速生長,瘺口發生壞死的程度加重,瘺口不容易愈合,因此目前臨床已經基本放棄該方案[7-8]。外科手術治療由于手術難度較大,風險性高,特別是對于中立朝向前方突出生長壓迫主氣管后手術方法極為復雜,治愈效果差,因此臨床選擇外科手術極為慎重[9]。

近年來隨著微創手術的飛速發展內鏡治療在臨床廣泛應用,也為食管氣管瘺的治療帶來了希望,通過內鏡將支架置入瘺口利用支架物理性貼近壓迫導致瘺口封閉,可以堵住異常的通道,恢復患者食管與氣管正常通道,操作均在直視下開展,因此更為簡單便捷,同時能夠即時將瘺口進行封閉,療效較高,目前在臨床廣泛開展[10-11]。本研究選擇了自膨式覆膜支架,利用了支架的張麗可以讓狹窄的食管直徑擴張,既滿足了患者正常進行飲食的需要,同時在支架兩端擴張程度超出了支架的中間部位,確保了支架兩端同食管壁進行緊密連接,避免了食物進入到支架與食管間隙,防止出現支架移位,而且自膨式支架的覆膜材料為聚乙烯膜相對堅韌,不容易發生破裂,對于抑制惡性腫瘤的浸潤性生長具有重要意義[12]。本研究中也發現在開展內鏡輔助治療過程中也會出現一定的并發癥,比如支架移位,主要是由于支架術前管腔擴張的內徑過大或者吻合口部位狹窄段較短有關,在手術過程中藥注意適當的對狹窄部位進行擴張,必要時增加吻合口支架內徑,根據患者食管氣管瘺情況選擇合適的支架種類、長度[13]。此外支架置入再狹窄也是術后最為常見的問題,由于惡性腫瘤浸潤性增長會造成腫瘤在支架兩端或者網眼向食管腔內進展,針對再狹窄我們在處理時一方面要確保手術過程中支架釋放的位置要準確,同時確保支架長度、口徑同食管段要匹配[14];另一方面一旦出現支架移位應在內鏡下利用支架回收裝置進行回收復位,臨床也應結治療手段減緩腫瘤或者肉芽組織生長,防止再狹窄發生,對于出現再狹窄的患者則主張采用內鏡下擴張或者再置入支架進行解決[15]。

本研究顯示,41例患者共置入覆膜支架50個,一次性置入成功率為95.12%。術后1個月壓PaO2和SpO2明顯高于術前,而二氧化碳分壓PaCO2明顯低于術前,說明內鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺可以顯著改善患者氧分壓,降低二氧化碳分壓。術后1個月KPS評分為(62.01±7.21)分,較術前明顯改善,說明內鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺可以顯著提升患者生活質量。在術后并發癥方面,有16例患者術后出現咽痛、咽部異物感及胸骨后隱痛,有4例術后3個月腫瘤進展導致氣管狹窄,給予電子支氣管下微波燒灼及支架置入后癥狀緩解,有2例術后4個月復查有新的支氣管食管瘺發生,重新給予覆膜支架置入后癥狀好轉。,說明內鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺雖然會出現一定不適感,但是經過相應處理可以緩解。本研究優勢在于證實了內鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺效果,證實了內鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺的應用前景,對提升患者患者生活質量具有積極的意義,但是本研究納入患者數量有限,也未能進行遠期隨訪觀察,而且也未能進行隨機對照試驗分析,因此還需要進一步擴大樣本量、開展多中心、前瞻性隨機對照試驗進行深入分析。

綜上所述,內鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺有較好的價值,值得臨床使用。