D-二聚體/血小板、纖維蛋白原/白蛋白預(yù)測乙肝肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床價(jià)值

劉華柱，張獻(xiàn)文，張 歡，何遠(yuǎn)靜

乙肝肝硬化是乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的慢性肝病的終末階段，該疾病病情危重，發(fā)病過程中具有較多危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，而食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric varices bleeding,EVB）是肝硬化患者最常見、病死率最高的并發(fā)癥[2]。為了降低乙肝肝硬化EVB 的出血風(fēng)險(xiǎn)及病死率，近年來國內(nèi)外諸多學(xué)者將重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到預(yù)測EVB 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)領(lǐng)域。D-二聚體（D-dimer,D-D）是一種評(píng)估體內(nèi)高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶活性增高的敏感指標(biāo)，血小板（platelet,PLT）是目前反映機(jī)體凝血功能的常用指標(biāo)[3]。既往相關(guān)研究顯示，肝硬化患者血清D-D 水平升高，PLT 水平降低，并且與Child-Pugh 分級(jí)密切相關(guān)，可用于臨床評(píng)估患者病情[4]。纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、白蛋白（albumin,ALB）均是由肝臟產(chǎn)生，與機(jī)體血栓形成、應(yīng)激反應(yīng)等方面密切相關(guān)[5]。既往有研究顯示，纖維蛋白原/白蛋白（fibrinogen to albumin ratio,FAR）與急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)[6]。但目前D-二聚體/血小板（D-dimer/platelet,DPR）、FAR在預(yù)測乙肝肝硬化患者EVB 中的臨床價(jià)值尚不清楚。因此，本研究主要分析DPR、FAR 預(yù)測乙肝肝硬化患者EVB的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年1月經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院收治的108例乙肝肝硬化患者（肝硬化組）的臨床及隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究乙型肝炎肝硬化患者符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬簽署知情同意書；③年齡20～80 歲；④臨床及隨訪2 年資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肺、腎、肺等重要臟器疾病者；②合并HIV感染性疾病、自身免疫性疾病、免疫功能障礙疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤疾病者；③存在甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎等其他類型肝炎病毒感染者；④既往存在內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療史者；⑤既往進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞、脾切除術(shù)者；⑥既往具有精神病史者；⑦臨床資料不全或中途退出者。具體流程圖見圖1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。乙肝肝硬化患者隨訪2年，根據(jù)是否出現(xiàn)EVB 將乙肝肝硬化患者分為EVB 組（n=48）和非EVB 組（n=60），EVB 經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，并結(jié)合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[8]分為輕度、中度、重度。

圖1 納入排除流程圖

1.2 方法 收集本研究對(duì)象清晨空腹外周靜脈血，分 別 抽 取3 mL 至EDTAK2 抗 凝 血管 中，3 mL 至3.2%枸櫞酸鈉抗凝血管中，5 mL 至二氧化硅促凝血管中（美國BD醫(yī)療器械上海有限公司）。血液樣本于室溫下靜置15 min，用SYSMEX-XN 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康株式會(huì)社）計(jì)數(shù)EDTAK2 抗凝血液中WBC 數(shù)（流式細(xì)胞法）及PLT數(shù)（液壓聚焦法）；枸櫞酸鈉抗凝血管內(nèi)的血液以1500×g 離心15 min 后取上清液，用Sysmex CS-5100 全自動(dòng)血液凝固分析儀（日本希森美康株式會(huì)社）測定血漿D-二聚體含量（免疫比濁法）及血漿FIB 濃度（凝固法）；二氧化硅促凝血管內(nèi)的血液以2000×g 離心10 min 后取上清液，用羅氏C8000生化分析儀（瑞士羅氏制藥公司）測定血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）（速率法）及ALB（比色法）含量。計(jì)算DPR 和FAR 值，本研究所有檢測試劑盒均由檢測儀器廠家配套提供，具體步驟嚴(yán)格按照操作說明書及室內(nèi)SOP 進(jìn)行操作。同時(shí)觀察記錄各組終末期肝病模型評(píng)分（model for end-stage liver disease,MELD）、肝臟硬度值與肝硬化并發(fā)癥（包括腹水、肝性腦病、消化道出血）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)比較；受試者工作特征曲線（receiveroperating characteristic curve,ROC）評(píng)估DPR、FAR 對(duì)乙肝肝硬化患者EVB 的預(yù)測價(jià)值；采用多因素Cox回歸分析影響乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的相關(guān)因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EVB組、非EVB組乙肝肝硬化患者基線資料比較 EVB組、非EVB組患者年齡、BMI、高血壓、糖尿病及ALT、WBC水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；EVB組患者男性所占比例高于非EVB組（P＜0.05）。見表1。

表1 EVB組、非EVB組基線資料比較

2.2 EVB組、非EVB組乙肝肝硬化患者血清DPR、FAR 等相關(guān)指標(biāo)的比較 EVB 組患者血清D-D、DPR 水平及MELD 評(píng)分、肝臟硬度值、肝硬化并發(fā)癥所占比例均高于非EVB 組（P＜0.05），PLT、FIB、FIB、FAR水平低于非EVB組（P＜0.05）。見表2。

表2 EVB組、非EVB組血清DPR、FAR等相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 不同EVB 程度乙肝肝硬化患者血清DPR、FAR 水平比較 48 例乙肝肝硬化伴EVB 患者中，輕度EVB 25 例，中度EVB 15 例，重度EVB 8 例。重度EVB 患者血清D-D、DPR 水平均高于中度、輕度（P＜0.05），PLT、FIB、ALB、FAR 水平均低于中度、輕度（P＜0.05）。見表3。

表3 不同EVB程度血清DPR、FAR水平比較（±s）

表3 不同EVB程度血清DPR、FAR水平比較（±s）

#表示與同組輕度EVB比較，P＜0.05；*表示與同組中度EVB比較，P＜0.05

EVB程度輕度中度重度F P例數(shù)25 15 8 D-D（mg/L）15.42±2.96 16.85±3.50#21.72±4.65#*6.452 0.004 PLT（109/L）69.27±6.69 60.20±5.22#40.63±5.01#*8.965＜0.001 DPR 0.22±0.03 0.28±0.05#0.53±0.12#*18.624＜0.001 FIB（g/L）1.06±0.30 0.82±0.19 #0.32±0.08#*14.695＜0.001 ALB（g/L）33.82±3.88 25.10±4.84#18.42±3.16#*23.541＜0.001 FAR 0.05±0.01 0.03±0.01#0.02±0.01#*9.652＜0.001

2.4 DPR、FAR 對(duì)乙肝肝硬化患者EVB 的預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線結(jié)果顯示，DPR 預(yù)測乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的曲線下面積為0.852，截?cái)嘀禐?.24，靈敏度、特異度分別為85.4%、88.3%；FAR 預(yù)測乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的曲線下面積為0.840，約登指數(shù)最大值處的截?cái)嘀禐?.04，靈敏度、特異度分別為81.2%、90.0%。見表4。

表4 DPR、FAR對(duì)乙肝肝硬化患者EVB的預(yù)測價(jià)值

圖2 DPR、FAR對(duì)乙肝肝硬化患者EVB的預(yù)測價(jià)值

2.5 乙肝肝硬化患者EVB 的多因素Cox 回歸分析以乙肝肝硬化患者是否發(fā)生EVB 為因變量（是=1，否=0），以DPR、FAR 水平及臨床資料、生化指標(biāo)為自變量，多因素Cox 回歸析結(jié)果顯示，DPR[HR（95%CI）=3.50(1.87～6.56)]、FAR[HR（95%CI）=3.79(1.78～8.04)]均能夠作為影響乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表5 乙肝肝硬化患者EVB的多因素Cox回歸分析

3 討論

乙型肝炎病毒感染是導(dǎo)致許多慢性肝臟疾病最常見的病因，且多數(shù)乙型肝炎的病情進(jìn)展為肝硬化[9]。食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）是肝硬化患者發(fā)展至晚期階段的常見并發(fā)癥，其病情兇險(xiǎn)、再出血風(fēng)險(xiǎn)也高，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素[10]。目前臨床采用胃鏡檢查評(píng)估肝硬化患者EVB 程度，但價(jià)格昂貴且具有侵入性，無法作為常規(guī)檢查手段進(jìn)行推廣[11]。尋找一種可替代胃鏡檢查的評(píng)估方法顯得極為重要。但近年來隨著對(duì)疾病的深入研究發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)與脾臟長徑比值對(duì)乙肝肝硬化患者EVB 有著良好的預(yù)測價(jià)值[12]，但靈敏度仍存在局限性。因此，本研究主要是分析DPR、FAR預(yù)測乙肝肝硬化患者EVB的臨床價(jià)值。

D-二聚體（D-D）是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，同時(shí)是評(píng)估體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的特異性指標(biāo)，當(dāng)體內(nèi)D-D水平升高時(shí)表明出血量增加[13]。血小板（PLT）由骨髓巨核細(xì)胞生成，主要參與機(jī)體凝血過程[14]。既往相關(guān)研究結(jié)果顯示，乙型肝硬化死亡患者伴有D-D升高和PLT 水平降低，且D-二聚體/血小板（DPR）是預(yù)測乙型肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，EVB 組患者血清DPR 水平高于非EVB 組，重度EVB 患者血清DPR 水平均高于中度、輕度（P＜0.05），說明肝硬化EVB 患者血清DPR升高，并且EVB 程度呈正相關(guān)，提示DPR 可能參與EVB 發(fā)生、發(fā)展。本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，DPR預(yù)測乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的曲線下面積為0.852，敏感度、特異度分別為85.4%、88.3%，說明DPR 在預(yù)測乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 中具有較好的效果，且DPR≥0.24，提示患者存在EVB 風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步經(jīng)多因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，DPR能夠作為影響乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），證實(shí)DPR與乙肝肝硬化EVB的發(fā)生密切相關(guān)。發(fā)生機(jī)制可能是肝硬化患者由于肝功能遭到破壞導(dǎo)致機(jī)體脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而使血小板破壞增多或消耗增加，導(dǎo)致體內(nèi)PLT 含量降低，出現(xiàn)凝血功能異常；同時(shí)肝硬化中的乙型肝炎病毒可導(dǎo)致肝臟清除組織型纖溶酶原激活物能力下降，使纖溶亢進(jìn)，D-D 明顯增高[16-17]。而DPR 是D-D 與PLT 的比值，當(dāng)DPR 升高時(shí)，說明乙肝肝硬化患者存在凝血功能障礙和纖溶功能異常，容易發(fā)生EVB。

纖維蛋白原（FIB）是肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，是血中含量最高的凝血因子，當(dāng)FIB 水平較低時(shí)，說明血中纖維蛋白成分減少，可影響血小板聚集，使機(jī)體存在出血可能性[18]。白蛋白（ALB）是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，其血清含量是評(píng)估肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成功能的靈敏指標(biāo)[19]。但既往相關(guān)研究報(bào)道，F(xiàn)IB 和ALB 是全身炎癥和血液流變學(xué)改變的重要因素，且纖維蛋白原/白蛋白（FAR）對(duì)冠心病嚴(yán)重程度及預(yù)后具有良好的預(yù)測價(jià)值[20]。本研究結(jié)果顯示，EVB 組患者血清FAR 水平低于非EVB組，重度EVB 患者血清FAR 水平均低于中度、輕度（P＜0.05），說明FAR 與肝硬化EVB 發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AR能夠作為影響乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），且FAR預(yù)測乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的曲線下面積為0.840，敏感度、特異度分別為81.2%、90.0%，說明FAR 對(duì)乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 具有良好的預(yù)測效果，可作為評(píng)估乙肝肝硬化EVB 發(fā)生的有效指標(biāo)。發(fā)病機(jī)制可能是由于FIB 是一種由肝臟合成的凝血因子，但肝硬化患者出現(xiàn)肝細(xì)胞受損時(shí)，可導(dǎo)致機(jī)體凝血因子消耗及清除增加，進(jìn)而使FIB 水平降低；而ALB也是由肝臟合成，當(dāng)肝硬化時(shí)能夠?qū)е赂喂δ苁軗p，進(jìn)而使機(jī)體ALB 合成減少。FAR 是FIB 與ALB 的比值，當(dāng)乙肝肝硬化患者FAR 降低時(shí)，血清FIB、ALB均降低，進(jìn)而存在EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，乙肝肝硬化EVB 患者血清DPR 水平升高，F(xiàn)AR 水平降低，并且均與EVB 程度密切相關(guān)，是影響乙肝肝硬化患者發(fā)生EVB 的危險(xiǎn)因素，因此臨床可作為乙肝肝硬化患者預(yù)防EVB 發(fā)生的檢測指標(biāo)。但本研究納入樣本量較小，且為回顧性分析，因此更多結(jié)果需在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。