新冠病毒疫情相關不良事件的根因分析及管理實踐

喬媛媛，吳道志，馬 偉，周忠彬，高子涵，楊 穎

研究調查顯示，醫療安全不良事件報告是促進患者安全、保證質量改進及降低醫療風險的重要舉措[1-2]。為了保障患者安全，避免不良事件的發生，及時上報不良事件成為重要的一手信息來源。正視“不良”才能構建“良好”，歸口部門對于不良事件的時效管理和系統性改進有利于還原客觀事件，及時整改，最大程度保證醫療機構穩定運行與患者安全。

本文關注新冠疫情相關典型不良事件個案的系統分析，通過發散思維、改進系統、優化溝通渠道等方法，構建聯動工作機制，中心多部門聯合參與，形成完整的事件管理過程及質量管理的改進證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年度，解放軍總醫院第六醫學中心以國家醫療質量安全十大改進目標和三級醫院評審標準（2020 年版）為重要質量抓手，在提高醫療安全不良事件的報告率方面，利用內網資源構建基于信息化的不良事件全面質量管理體系，采用的方法包括：第一、歸口衛勤部領導下的質量管理科管理，保障不良事件管理的有序推進；第二、升級信息化系統，簡化不良事件上報管理流程；第三、列入科室績效目標考核，激發科室上報不良事件及分析的積極性；第四、完善制度流程，保障一線管理有據可依。

1.2 中心新冠肺炎疫情期間不良事件個案研究及方法 自2019 年底武漢市首先發現新冠肺炎患者后，全國多地區也相繼報告確診病例和疑似病例[3-4]。截至目前，新冠病毒在全球感染超過5 億人[5]，出現了德爾塔、奧密克戎等病毒變異株。新冠病毒傳染性高，致病力強，造成的急性呼吸道傳染病已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理措施[6-7]。通過對新冠疫情管理相關不良事件進行分析總結，發現中心很多不良事件涉及病區安全管理的問題，我們采用敘事時間表的形式還原其中2 例典型不良事件個案發生及處置流程。

1.3 新冠肺炎疫情相關不良事件根因分析 根因分析法是回溯性結構化問題分析工具，能夠系統性地對醫療安全不良事件進行循證分析，找出系統問題的根本原因，并改善流程，以保證醫療工作的質量和安全[8-9]。

1.3.1 組建RCA小組 中心成立了RCA小組，由衛勤部、護理部、職能科室、重點臨床科室等人員組成，所有成員都進行了不良事件處置、根因分析法相關知識培訓，小組成員負責收集資料，分析其原因，制定對策并實施。

1.3.2 根本原因分析 對不良事件進行回顧，采用5M1E分析法，運用魚骨圖工具，確定發生不良事件的近端原因，探尋其因果關系。通過對近端原因進行更深層次的挖掘，最終確定根本原因有四點：制度執行因素、管理因素、醫護人員因素和患者因素。具體原因分析見圖1。

圖1 疫情期間管理類不良事件根因分析圖

1.4 制定PDCA 改進措施[10]PDCA 是有效的質量管理工具，包括P（plan）計劃、D(do)實施、C（check）檢查、A(action)處理等步驟，對出現的問題進行分析、執行等流程的改進。本文的案例基于根因分析結果，中心結合國家的疫情防控部署及病區具體情況，制定PDCA 改進措施和實施改善流程，并對效果進行全程監督評價。

1.4.1 嚴格執行制度 立足疫情防控的態勢，中心及時根據國家疫情防控舉措進行制度調整，完善疫情期間病區管理責任體系，嚴格落實疫情中心領導小組-職能部門-臨床科室-病區管理責任制。嚴格執行病區管理制度、門禁管理制度、陪護制度、探視制度，對外來人員進行疫情排查，這是傳染病期間有效的防范措施[11]。

1.4.2 嚴格病區管理 根據疫情發展對人員的動態、防疫物資準備、過渡病房的設置等做好充分的預警。采用科學的管理方法，精準的目標管理，運用信息大數據嚴密調查醫護人員的流行病學史、行程路徑等。合理配置病區醫護人員，規定崗位職責、工作時間等具體內容，強化工作人員的責任意識。開展疫情防控知識培訓，使人員全面掌握新冠肺炎感染防控相關的應急知識、法律政策、醫療及護理的規范和實踐技能。

1.4.3 加強醫患溝通 醫護人員與患者進行有效溝通，耐心細致做好解釋說明。采用墻報、宣傳冊多種形式對患者及陪護進行疫情宣教。對于隱瞞流行病學史、發熱史所要承擔的法律后果等事項，醫護人員詳細講解，確保患者知情。疫情期間患者情緒緊張，既擔心病情治療情況，又擔心病毒傳染，依從性較差的患者，對疫情的防范意識較為淡薄。因此醫護人員要引導患者調整心態，保持清醒穩定，使其積極配合疫情防控并最大限度降低治療的焦慮情緒[12]。

1.5 統計學處理 病區管理類相關的指標采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢測，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中心的醫療安全不良事件管理成效 2021 年度不良事件上報例數較上一年度增長8 倍，有效上報共291 例，其中Ⅰ級事件8 例、Ⅱ級事件68 例、Ⅲ級事件74 例、Ⅳ級事件141 例，Ⅳ級隱患事件接近50%。

2.2 新冠病毒疫情相關不良事件個案管理過程及處置情況 對2例新冠疫情管理相關的不良事件涉及的報告科室、事件內容及處置情況進行梳理分析，采用敘事時間表的形式還原整個事件的過程。見表1。

表1 新冠病毒疫情相關不良事件個案描述：敘事時間表

2.3 根因分析并持續改進各項指標比較情況 持續改進方案實施后，病區管理類相關的指標，例如探訪管理合格率、健康教育落實率、疫情排查率、患者和醫護人員滿意度等優良率有所提高，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 根因分析并持續改進后指標比較情況

2.4 優化不良事件防范管理模式 為保持疫情期間管理類不良事件的成效和持續質量改進，將其流程標準化。嚴格執行《醫療安全（不良）事件管理辦法》，各科室明確了疫情相關不良事件的上報時限、范圍、途徑、處置流程、部門職責、獎懲措施等。職能科室追蹤不良事件的處置及改進，督導評價效果，定期進行分析總結。每季度組織醫務人員進行不良事件專項培訓，及時通報，發揮了不良事件的防范警示作用，管理流程圖見圖2。

圖2 疫情期間不良事件管理流程圖

3 討論

3.1 實施有效方法，不良事件管理初現成效 中心于2018年11月轉隸，因諸多歷史及現實原因，2018年-2020年度對于醫療安全不良事件上報無歸口管理，上報例數極少。2021 年實施基于信息化的全面質量管理體系，完善制度流程、采取目標考核，2021 年不良事件管理初現成效，報告的數量顯著增加。

3.2 采取防控策略，抗疫取得階段性成績 結果顯示，改進方案落實后，2021 年度下半年未發生疫情相關的病區管理不良事件及患者投訴情況，形成良好的醫療氛圍；工作人員零感染新型冠狀病毒肺炎，未出現院內感染病例和漏診、誤診病例。

3.3 把控環節管理，提升不良事件處置水平 構建完善的組織構架，最高管理機構是醫院質量管理委員會，負責醫療質量、不良事件等的統一管理，并在醫院層級建立了以質量管理科牽頭，聯合醫療科、護理部、信息科各個科室等多部門協作（MDT）小組，負責對不良事件的統計、管理、協調、處置等工作。

新冠的防控要求構筑全方位、無縫隙、無死角的堅固防線，此次新冠的防控經驗也適用于其他傳染性疾病，鼓勵不良事件上報并持續改進有助于強化醫護人員的風險防范意識，進一步完善各項流程及制度的系統缺陷，切實提高醫療安全[13-15]。

3.4 強化持續改進，確保中心醫療安全 新冠疫情期間，不良事件上報管理的持續改進成為院內感控管理的有益補充，中心多部門協作管理處置不良事件，完善修訂管理制度，全院病區加強疫情防控措施，職能科室追蹤督導，及時總結經驗教訓。運用根因分析法結合持續改進，規范了疫情期間的工作規章制度，有效減少交叉感染風險，提高社會滿意度并提升醫務人員的職業形象。

4 結語

此次新冠肺炎作為突發性的公共衛生事件，對各醫院應對能力提出嚴峻的挑戰。我中心運用科學方法合理處置疫情期間不良事件個案的經過，證實了根因分析法并持續改進的管理措施可以達到防范疫情事故，保證醫療質量安全的效果。