突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院應(yīng)對能力解析和建設(shè)思考

李 丹，李淮涌，尚 娟，李小青，劉 浩

醫(yī)院是國家公共衛(wèi)生應(yīng)急體系的重要組成部分，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中發(fā)揮著重要作用，其應(yīng)對能力是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，包括預(yù)防、識別、報(bào)告、救治、防護(hù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及人員、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備、物資、制度等多項(xiàng)內(nèi)容。從2003 年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征到2009年的甲型H1N1流感，再到2020年的新型冠狀病毒肺炎，不斷爆發(fā)的疫情既暴露了我國醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的薄弱，也顯示了對其應(yīng)急能力建設(shè)的重要性和必要性。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院應(yīng)對能力總體要求

2003 年國務(wù)院發(fā)布的《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》中明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援；采取衛(wèi)生防護(hù)措施，防止交叉感染和污染；收治傳染病患者、疑似傳染病患者，依法報(bào)告；對傳染病做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴(kuò)散[1]。之后，國家陸續(xù)出臺的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《全國衛(wèi)生部門衛(wèi)生應(yīng)急管理工作規(guī)范（試行）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作的通知》及《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)文件也進(jìn)一步明確了醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的職能和能力建設(shè)要求,主要包括信息監(jiān)測上報(bào)、醫(yī)療救治、緊急醫(yī)學(xué)救援、傳染病預(yù)防和控制、衛(wèi)生防護(hù)等能力。

2020 年，針對新型冠狀病毒肺炎疫情，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)健委研究制定了公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案，重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的7 項(xiàng)能力—發(fā)熱門診接診能力、可轉(zhuǎn)換傳染病區(qū)的收治能力、可轉(zhuǎn)換ICU的救治能力、實(shí)驗(yàn)室檢測能力、傳染病檢測、醫(yī)療廢棄物處置能力和應(yīng)急救援處置能力[2]。

2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院應(yīng)對能力要素解析

2.1 快速識別判斷和及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)信息 2003 年出臺的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》規(guī)定，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告任務(wù)，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，建立或指定專門的部門和人員，配備必要的設(shè)備，保證突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情監(jiān)測信息的網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)告[3]。2007年《全國衛(wèi)生部門衛(wèi)生應(yīng)急管理工作規(guī)范（試行）》規(guī)定，醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)傳染病、中毒、群體性藥物傷害、不明原因疾病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告[4]。

從國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)生（或曾經(jīng)可能發(fā)生）的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況看，很多突發(fā)公共衛(wèi)生事件，特別是由傳染病和不明原因疾病所引發(fā)（或可能引發(fā)）的突發(fā)公共衛(wèi)生事件都有散發(fā)患者等早期征兆的出現(xiàn)。由于這些早期散發(fā)的患者在感到身體不適時(shí)，多到附近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，接診機(jī)構(gòu)能否及時(shí)、準(zhǔn)確地觀測到這些早期征兆就成為影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測效果的關(guān)鍵因素[5]。因而，醫(yī)院對可疑病例的信息采集、快速識別判斷、及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)信息的能力，將影響整個(gè)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系啟動(dòng)的時(shí)效。在應(yīng)對過程中，醫(yī)院的信息監(jiān)測、預(yù)判、報(bào)告等能力對疫情防控成敗也起著至關(guān)重要的作用。

2.2 現(xiàn)場緊急醫(yī)學(xué)救援和院內(nèi)醫(yī)療救治 2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作的通知》中明確，公立醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共事件職責(zé)為實(shí)施醫(yī)療救護(hù)保障措施。主要任務(wù)是突發(fā)公共事件緊急醫(yī)學(xué)救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置[6]。《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施，提高傳染病醫(yī)療救治能力；對傳染病患者或者疑似傳染病患者提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場救援和接診治療[7]?！度珖l(wèi)生部門衛(wèi)生應(yīng)急管理工作規(guī)范（試行）》規(guī)定醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者的現(xiàn)場搶救、運(yùn)送、診斷、治療、院內(nèi)感染控制（包括患者隔離）[4]。按照上述規(guī)定和要求，醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置中應(yīng)當(dāng)具備現(xiàn)場緊急救援、院內(nèi)收容救治、隔離救治等能力以及與之匹配的檢驗(yàn)檢查能力、設(shè)施設(shè)備、藥材物資保障能力。

2.3 院內(nèi)感染控制和衛(wèi)生防護(hù) 2015年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作的通知》中要求，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染控制相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理等措施[6]?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染；應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程，應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求；對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實(shí)施消毒和無害化處置[7]。

2003 年發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸綜合征突發(fā)公共衛(wèi)生事件，以醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)護(hù)人員感染為突出特點(diǎn)，造成的流行或暴發(fā)流行，顯露出國內(nèi)醫(yī)院感染管理在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理機(jī)制存在缺陷[8]。因此，醫(yī)院作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者的收容治療場所，也是抗擊傳染病疫情的主戰(zhàn)場，只有加強(qiáng)醫(yī)院感染管理控制能力建設(shè)，充分做好院內(nèi)感染管理控制，防止交叉感染，才能避免醫(yī)院成為傳染源。

此外，醫(yī)院的建筑布局、醫(yī)療服務(wù)流程、人員防護(hù)、設(shè)備物資防護(hù)、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)和處理等，以及疫情期間的人員、設(shè)備物資、院區(qū)環(huán)境的應(yīng)急安全管理等，都需要符合醫(yī)院感染控制和傳染病疫情防控的要求，對醫(yī)療后勤保障能力提出了更高要求。

2.4 應(yīng)急儲備能力 2015年出臺的《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范》明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全衛(wèi)生應(yīng)急工作體系，重點(diǎn)做好本單位應(yīng)急管理制度建設(shè)、應(yīng)急預(yù)案建設(shè)、應(yīng)急隊(duì)伍管理、裝備物資管理、培訓(xùn)演練建設(shè)等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作[9]。2020 年，《綜合醫(yī)院“平疫結(jié)合”可轉(zhuǎn)換病區(qū)建筑技術(shù)導(dǎo)則（試行）的通知》中指出疫情救治定點(diǎn)醫(yī)院平時(shí)做好公共衛(wèi)生科研相關(guān)工作，加強(qiáng)應(yīng)急儲備、日常實(shí)戰(zhàn)演練和培訓(xùn)任務(wù)[10]。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不確定性和群體性特點(diǎn)，往往是一旦發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)對醫(yī)療人員、床位、設(shè)備、物資等醫(yī)療資源的需求量急劇增加，醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力、醫(yī)療技術(shù)人員調(diào)動(dòng)能力、醫(yī)療資源的儲備和應(yīng)急籌措能力對有效控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件至關(guān)重要。只有提前加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急儲備能力建設(shè)，才能快速有效地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院應(yīng)對能力問題及建設(shè)探討

按照應(yīng)急管理理論，醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件可以劃分為事前、事中、事后3 個(gè)階段，應(yīng)當(dāng)分析不同階段能力建設(shè)問題和需求，針對性構(gòu)建一體化應(yīng)急管理能力建設(shè)框架和開展建設(shè)。

3.1 事前

3.1.1 危機(jī)意識不強(qiáng)，應(yīng)急管理和儲備能力有待提高 從目前來看，受困于醫(yī)院管理理念和危機(jī)應(yīng)對意識的缺位和漏位，大部分公立醫(yī)院應(yīng)急治理能力發(fā)展滯后于醫(yī)院整體治理水平，醫(yī)院的發(fā)展忽視公共衛(wèi)生與疾病預(yù)防的職責(zé)，同時(shí)，由于危機(jī)意識不足，醫(yī)院往往缺乏必要的應(yīng)急資源儲備[11]。醫(yī)院重醫(yī)療救治輕公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀造成醫(yī)務(wù)人員對傳染病識別判斷能力較弱，缺乏快速預(yù)判響應(yīng)能力。目前，我國僅有8 個(gè)省份發(fā)文要求二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生相關(guān)科室[12]。以武漢為例，雖然按要求醫(yī)院設(shè)置有公共衛(wèi)生科，但全市僅有公共衛(wèi)生工作人員210 名，其中公共衛(wèi)生醫(yī)師僅49 名，一旦遇到可能暴發(fā)的公共衛(wèi)生事件，往往缺乏必要的預(yù)警判斷和應(yīng)急管理統(tǒng)籌能力[11]。

3.1.2 加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)防和準(zhǔn)備階段能力建設(shè) 事前階段的能力建設(shè)主要包括組織準(zhǔn)備、制度準(zhǔn)備、預(yù)案準(zhǔn)備、應(yīng)急儲備等建設(shè)，重點(diǎn)是建立科學(xué)的制度預(yù)案、人員物資儲備體系，加強(qiáng)應(yīng)急值班、日常監(jiān)測等常態(tài)化應(yīng)急管理建設(shè)，強(qiáng)化應(yīng)急培訓(xùn)訓(xùn)練，提高人員應(yīng)急素質(zhì)和能力。

①建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理組織體系，包括應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急辦公室、專家組、應(yīng)急救援組、醫(yī)療救治組、醫(yī)療保障組、院內(nèi)感染防控組、后勤保障組、信息宣傳組等。②建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度體系，擬制人員編組方案，明確職責(zé)分工；規(guī)范技術(shù)保障范圍，編制藥材裝備標(biāo)準(zhǔn)；建立應(yīng)急值班、情況報(bào)告、等級轉(zhuǎn)換、應(yīng)急處置及信息統(tǒng)計(jì)等規(guī)章制度，確保組織健全和人員在位。③建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情防控預(yù)案體系，包括各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案內(nèi)容應(yīng)合理可行、修訂更新和全面培訓(xùn)知曉。④建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件人員儲備體系，包括建立涵蓋指揮、醫(yī)療、防疫、后勤等各類人員的應(yīng)急人員數(shù)據(jù)庫，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)制訂應(yīng)急培訓(xùn)和演練計(jì)劃、內(nèi)容、考核。醫(yī)療分隊(duì)在加強(qiáng)平時(shí)醫(yī)療救治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化疾病防控、環(huán)境消毒、水源檢測等衛(wèi)生防疫訓(xùn)練，積極拓展醫(yī)療分隊(duì)的功能，做到“一專多能”[13]。⑤建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件物資應(yīng)急準(zhǔn)備體系，包括床位、藥品、耗材、設(shè)備等儲備數(shù)據(jù)庫及應(yīng)急調(diào)配、擴(kuò)充、籌措、供應(yīng)等應(yīng)急機(jī)制。⑥構(gòu)建醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息化平臺，建立院內(nèi)傳染病、食物和職業(yè)中毒、醫(yī)源性感染、環(huán)境衛(wèi)生等突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)、疫情直報(bào)系統(tǒng)、應(yīng)急指揮系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等。充分應(yīng)用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)，提高信息整理效率，從而提升公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)效率和處理能力[14]。

3.2 事中

3.2.1 防治機(jī)制不暢，應(yīng)急響應(yīng)處置能力有待提高國家網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)間沒有實(shí)現(xiàn)自動(dòng)觸發(fā)的預(yù)警機(jī)制，多點(diǎn)觸發(fā)的傳染病病原檢測體系尚未形成，無法迅速發(fā)現(xiàn)、評估、處置疫情[15]。醫(yī)院傳染類、感染類疾病科室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善、科室管理不完善、專業(yè)人員配置不足，不能形成完整的專業(yè)科室，沒有能力承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置功能[16]。突發(fā)疫情導(dǎo)致醫(yī)院常規(guī)診療秩序打亂，?？迫藛T支援發(fā)熱門診，檢驗(yàn)檢查人員數(shù)量突增，但是由于缺乏統(tǒng)一的處置流程，部門之間責(zé)權(quán)關(guān)系不清晰，協(xié)調(diào)性較差等導(dǎo)致分級響應(yīng)、分流診療、分層救治機(jī)制和流程不暢，難以形成合力。

3.2.2 加強(qiáng)應(yīng)急響應(yīng)和處置能力建設(shè) 事中階段的能力建設(shè)主要包括預(yù)警響應(yīng)、組織指揮、醫(yī)療救治、疾病防控、應(yīng)急保障等能力建設(shè)，重點(diǎn)是建立及時(shí)準(zhǔn)確的信息研判和暢通的傳遞通道、快速分級響應(yīng)機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急處置的組織指揮，強(qiáng)化一體化的醫(yī)療救治、傳染病防控和應(yīng)急后勤保障能力。

①建立科學(xué)預(yù)警和分級響應(yīng)機(jī)制，依托傳染病直報(bào)系統(tǒng)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮平臺，收集、存儲、分析、融合多源異構(gòu)數(shù)據(jù)，開展精準(zhǔn)分析和提出預(yù)警建議，按照分級響應(yīng)原則啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。②建立應(yīng)急處置統(tǒng)一的組織指揮機(jī)制，依托指揮輔助決策系統(tǒng)，開展綜合決策、籌劃調(diào)配、協(xié)調(diào)協(xié)同。③建立多學(xué)科協(xié)同的疾病救治機(jī)制，優(yōu)化門急診預(yù)檢分診、急救、收容分流、檢查、科間會(huì)診、轉(zhuǎn)診等流程，發(fā)揮急診、呼吸、傳染病、危重癥、影像、檢驗(yàn)等多學(xué)科聯(lián)合救治優(yōu)勢作用。④建立傳染病應(yīng)急防控機(jī)制，開展流行病學(xué)調(diào)查，設(shè)立“三區(qū)兩通道”[17]。過渡病房、隔離病房，落實(shí)消毒、隔離、防護(hù)等制度和操作規(guī)程及預(yù)防接種免疫等措施，將疫情防控貫穿到醫(yī)療救治全過程。⑤建立一體化的應(yīng)急后勤保障機(jī)制，充分利用多院區(qū)一體化后勤管理體系優(yōu)勢，積極進(jìn)行資源整合和流程再造，打造立體防控加密安全網(wǎng)，完善應(yīng)急策略，細(xì)化工作措施[18]。

3.3 事后

3.3.1 評估體系不足，持續(xù)改進(jìn)能力有待提高 醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件后迅速恢復(fù)常態(tài)是應(yīng)急管理事后階段的重要工作，總結(jié)評估可以為以后的應(yīng)對提供經(jīng)驗(yàn)和支持。但是，醫(yī)院往往重總結(jié)輕評估，缺乏評估指標(biāo)體系，相應(yīng)的科學(xué)研究和技術(shù)支持也略顯不足。

3.3.2 加強(qiáng)綜合評估和科技支持能力建設(shè) 事后階段的能力建設(shè)主要包括恢復(fù)常態(tài)、總結(jié)評估、科學(xué)研究等能力建設(shè)，重點(diǎn)是及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對長效制度機(jī)制，提高全員應(yīng)急素養(yǎng)，從而提高醫(yī)院整體應(yīng)對能力。

①根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對情況，準(zhǔn)確判斷結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)，快速撤收和恢復(fù)日常醫(yī)療工作。②及時(shí)召開經(jīng)驗(yàn)總結(jié)會(huì)議，對自身應(yīng)對此次危機(jī)的措施與效果進(jìn)行評價(jià)，并對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，完善應(yīng)急預(yù)案[19]。③對接診收容病例進(jìn)行收集和總結(jié)，開展臨床研究和相關(guān)技術(shù)設(shè)備研究，為醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理提供技術(shù)支撐。