股骨遠(yuǎn)端楔形截骨治療膝外翻的研究進(jìn)展

呂利軍　常艷艷　高秋明　張凱

【摘要】 膝外翻骨性關(guān)節(jié)炎在臨床治療中較膝內(nèi)翻棘手，手術(shù)難度較大，畸形逐漸加重，需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但該手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，多為終末期治療方案，影響患者預(yù)后，因此研究股骨遠(yuǎn)端截骨矯形，恢復(fù)下肢力線，治療膝外翻骨性關(guān)節(jié)炎意義較為重大，然而，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，存在多種治療方式，主流手術(shù)方式主要有內(nèi)側(cè)閉合截骨和外側(cè)開放截骨術(shù)，故對(duì)股骨遠(yuǎn)端截骨治療膝外翻骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行全面闡述，以供臨床醫(yī)師借鑒。

【關(guān)鍵詞】 股骨遠(yuǎn)端截骨 骨性關(guān)節(jié)炎 膝外翻

Research Progress of Wedge Osteotomy of Distal Femur in the Treatment of Genu Valgus/LYU Lijun， CHANG Yanyan， GAO Qiuming， ZHANG Kai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： -180

[Abstract] In clinical treatment， valgus osteoarthritis is more difficult than varus osteoarthritis， the operation is more difficult， its deformity is getting worse， so total knee replacement is needed. However， the incidence of postoperative complications is higher and the economic burden of patients is heavy， and most of them are end-stage treatment schemes， which affects the prognosis of patients. Therefore， it is of great significance to study osteotomy and correction of distal femur， restore the force line of lower limbs and treat valgus osteoarthritis. However， there is no unified treatment standard at home and abroad， and there are many treatment methods. The mainstream surgical methods mainly include medial closed osteotomy and lateral open osteotomy. Therefore， the treatment of knee valgus osteoarthritis by distal femoral osteotomy is comprehensively expounded for clinicians to use for reference.

[Key words] Osteotomy of distal femur Osteoarthritis Valgus knee

First-author’s address： The First Clinical Medical College of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.043

膝關(guān)節(jié)外翻畸形簡(jiǎn)稱膝外翻（genu valgum，GV），俗稱“外八字”，是指雙膝并攏并伸直，兩側(cè)內(nèi)踝不能靠攏。膝外翻治療主要包括保守治療及手術(shù)治療，沒(méi)有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)2021年我國(guó)第七次人口普查核實(shí)，目前我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重[1]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，早期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，存在假體壽命有限等問(wèn)題，為延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展，可考慮“保膝”治療，膝外翻是骨性關(guān)節(jié)炎較為常見(jiàn)的一種類型，該病治療過(guò)程復(fù)雜，難度較大，致殘率較高，目前股骨遠(yuǎn)端楔形截骨矯形手術(shù)已成為骨科醫(yī)師目前治療該病主流方式。

1 膝外翻的概況

1.1 膝外翻的成因 膝外翻可能有原發(fā)性或繼發(fā)性改變，主要是骨性或軟組織結(jié)構(gòu)存在解剖缺陷，使得內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)處于松弛、外側(cè)處于緊張狀態(tài)，這種病理改變將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起下肢力線發(fā)現(xiàn)改變，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻畸形[2-4]。膝外翻發(fā)病原因較多，如風(fēng)濕性疾病以及原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、兒童時(shí)期代謝紊亂性疾病，如佝僂病和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，仍有其他報(bào)道如肥胖及成骨或破骨細(xì)胞功能紊亂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻畸形[5]。

1.2 膝外翻的分型 2005年Ranawat等[6]描述了膝外翻畸形的3個(gè)級(jí)別，I級(jí)占80%，機(jī)械軸偏差小于10°，可以被動(dòng)矯正。Ⅱ級(jí)占15%，其特征在于機(jī)械軸偏差范圍為10°～20°，內(nèi)側(cè)副韌帶完整。Ⅲ級(jí)占5%，機(jī)械軸偏差超過(guò)20°。Keblish等[7]分級(jí)方法為測(cè)量下肢脛股角（tibiofemoral angle，F(xiàn)TA），F(xiàn)TA 5°～7°為正常，7°<FTA<15°為輕度畸形，15°≤FTA<30°為中度畸形，F(xiàn)TA≥30°為重度畸形。

2 股骨遠(yuǎn)端截骨

股骨遠(yuǎn)端截骨是通過(guò)術(shù)前測(cè)量截骨角度，股骨遠(yuǎn)端打入克氏針進(jìn)行定位，截除相應(yīng)寬度的楔形骨塊，以便糾正畸形的方法，該手術(shù)方式可適用于重體力勞動(dòng)者，具有操作簡(jiǎn)便、醫(yī)療費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，Kim等[8]研究表明股骨遠(yuǎn)端截骨是治療膝外翻畸形可靠的方法，該術(shù)式可有效減輕疼痛、矯正畸形、延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展速度，研究發(fā)現(xiàn)采用該術(shù)式可以減少骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，使損傷的透明軟骨被纖維軟骨替代。Chahla等[9]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)外翻畸形>12°時(shí)，因脛骨近端截骨無(wú)法矯正下肢力線的方向，可能會(huì)導(dǎo)致脛骨向外側(cè)半脫位，故多選用股骨遠(yuǎn)端為截骨部位，但應(yīng)注意股骨遠(yuǎn)端截骨只用于伸直時(shí)下肢力線不良，不能用于屈曲狀態(tài)下肢力線不良。目前國(guó)內(nèi)外主流手術(shù)方式有內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)和外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，在此基礎(chǔ)上，又有多種改良術(shù)式，如單平面截骨、雙平面截骨及術(shù)前探查清理關(guān)節(jié)腔等，但術(shù)后預(yù)后爭(zhēng)議較大。

2.1 股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨 股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨是選擇股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行楔形截骨的一種術(shù)式，Saithna等[10]報(bào)道了股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的生存率，10年時(shí)為64%～82%，15年時(shí)為45%。Mcdermott等[11]報(bào)道了23例股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨患者，其因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎接受了股骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)，通過(guò)Kaplan-Meier方法分析評(píng)估的10年生存率為64%[12]。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)側(cè)閉合楔形股骨遠(yuǎn)端截骨治療外翻性骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利影響。Forkel等[13]在其股骨遠(yuǎn)端閉合楔形截骨中也證明了鋼板移除的附加手術(shù)率較高，但由于大腿內(nèi)側(cè)肌肉組織粗大，鋼板刺激的發(fā)生率較低。在股骨遠(yuǎn)端開放楔形截骨和股骨遠(yuǎn)端閉合楔形截骨之間，其他并發(fā)癥的發(fā)生率，如矯正喪失、骨不連、感染和骨折，無(wú)明顯差異。

2.2 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨 股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨是選擇前外側(cè)入路，打入截骨導(dǎo)針，進(jìn)行截骨糾正畸形的一種術(shù)式。Jacobi等[14]回顧性分析14例采用股骨遠(yuǎn)端開放楔形截骨技術(shù)，采用Tomofix鋼板固定，平均隨訪時(shí)間45年，結(jié)果3、6和12個(gè)月后，觀察到截骨愈合延遲，無(wú)繼發(fā)性脫位，鋼板位于髂脛束上，經(jīng)常出現(xiàn)局部刺激，由于截骨術(shù)愈合緩慢，鋼板刺激頻繁，作者放棄了該手術(shù)，采用內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)作為替代治療。Ekeland等[15]對(duì)24例患者行股骨遠(yuǎn)端開放截骨術(shù)，術(shù)后隨訪中有6例接受了全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）截骨術(shù)，截骨術(shù)后5年生存率為88%，10年生存率為74%。Brinkman等[16]得出結(jié)論，開放技術(shù)提供了更多的術(shù)中控制，以及更容易的操作。Feucht等[17]和Van Heerwarden等[18]均描述了一種雙平面方法，在膝關(guān)節(jié)髁上區(qū)域的前部，在近端方向上垂直于第一截骨平面切割第二平面。由于腿部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，該附加平面可能改善骨愈合以及負(fù)載阻力方面的機(jī)械穩(wěn)定性。Pietsch等[19]通過(guò)模型形成股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開口楔形雙平面截骨（見(jiàn)圖1），沿股骨遠(yuǎn)端前皮質(zhì)進(jìn)行截骨，并保留前皮質(zhì)，在沿股骨遠(yuǎn)端外側(cè)進(jìn)行楔形，移除楔形骨塊，此外，還生成了第三個(gè)切口，創(chuàng)建了第二個(gè)平面。股骨遠(yuǎn)端單面外側(cè)開口楔形截骨術(shù)的正視圖見(jiàn)圖2，遠(yuǎn)端切口與股骨遠(yuǎn)端髁突線成20°角，按照Brinkman等[16]的研究，股骨遠(yuǎn)端髁線成30°角，進(jìn)行近端切割以獲得10°楔形。

3 股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合與外側(cè)開放截骨比較

無(wú)論采用股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)還是外側(cè)開放楔形截骨術(shù)都能夠有效矯正膝外翻畸形。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較低，受到國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)師青睞[20-21]。單平面內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)在一些研究中顯示出良好的結(jié)果[22]。然而，一些研究強(qiáng)調(diào)了開放式楔形截骨術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)，如更好地控制截骨量，避免血管結(jié)構(gòu)的損傷、手術(shù)入路簡(jiǎn)單以及更好的解剖矯正[23-24]。有研究表明，外翻畸形的外側(cè)開放楔塊或內(nèi)側(cè)閉合楔塊單平面技術(shù)沒(méi)有臨床差異[25]。選用開放截骨術(shù)可避免肢體短縮，有益于矯正肢體不等長(zhǎng)。此外，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放楔形截骨糾正的角度>15°時(shí)，引起腓總神經(jīng)過(guò)度牽拉，出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木表現(xiàn)。股骨髁上閉合楔形截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于截骨處骨性接觸面積大，由于存在外側(cè)軟組織和骨性合頁(yè)鉸鏈，利于截骨端愈合。外側(cè)開放截骨易出現(xiàn)截骨端骨折延遲愈合，多數(shù)學(xué)者采用雙平面截骨術(shù)，可產(chǎn)生更大的骨間接觸面，這可能有利于骨愈合，雙平面截骨術(shù)顯著降低了截骨術(shù)時(shí)的外部旋轉(zhuǎn)，并顯示出顯著增加的外部扭轉(zhuǎn)剛度，外側(cè)開放楔形股骨遠(yuǎn)端截骨的負(fù)重時(shí)間比內(nèi)側(cè)閉合楔形股骨遠(yuǎn)端截骨延遲2～4周。

4 結(jié)論

股骨遠(yuǎn)端楔形截骨矯形為延遲關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供了一個(gè)潛在的選擇，但它在技術(shù)上要求很高，并且臨床療效需要長(zhǎng)期的隨訪。股骨遠(yuǎn)端雙平面截骨術(shù)不僅能夠糾正膝關(guān)節(jié)外翻畸形，而且術(shù)后預(yù)后較單平面截骨預(yù)后較好。內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)或外側(cè)開放楔形截骨術(shù)治療膝外翻畸形，均有良好的療效，根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，總之，股骨遠(yuǎn)端楔形截骨治療膝外翻畸形是延遲或減少關(guān)節(jié)置換的一種可行方法。

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（收稿日期：2021-10-09） （本文編輯：占匯娟）