大肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)中兩種入肝血流阻斷方式的應(yīng)用效果比較

呂德泉

濟南市第三人民醫(yī)院普外科，濟南 250100

大肝癌是指病灶長徑超過5 cm 的肝癌，由于瘤體巨大，患者肝內(nèi)管道被腫瘤擠壓嚴重，導致手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)難度較大。腹腔鏡肝切除術(shù)是目前臨床較為常見的肝癌治療手術(shù)方式，但術(shù)中肝臟大出血仍難以控制，導致患者中轉(zhuǎn)開腹或肝功能嚴重損傷等狀況發(fā)生，影響術(shù)后康復［1］。為預(yù)防術(shù)中大出血，目前臨床公認最有效的治療方法為阻斷入肝血流，包括間歇性全入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法［2］。間歇性全入肝血流阻斷法是通過細線交替勒緊或放松肝十二指腸韌帶，從而間斷性完全阻斷入肝血流［3］。區(qū)域性入肝血流阻斷法是指解剖出切除肝葉或肝段的肝蒂進行局部阻斷，無需進行全入肝血流阻斷［4］。目前有關(guān)大肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)選擇何種入肝血流阻斷方法在臨床上仍然存在較大爭議。為此，本文就兩種入肝血流阻斷法對大肝癌患者的腹腔鏡治療效果及預(yù)后的影響進行了觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月—2019 年1 月本院收治的大肝癌患者84 例，男48 例、女36 例，年齡40～79 歲。納入標準：經(jīng)病理檢查診斷為原發(fā)性肝癌的患者；首次確診為肝癌的患者；腫瘤長徑超過5 cm的患者。排除標準：術(shù)前經(jīng)動脈導管化療或射頻消融治療的患者；有門靜脈癌栓的患者；術(shù)中聯(lián)合大臟器切除的患者；既往有腹部手術(shù)史的患者；同時參與其他研究者。84 例按肝血流阻斷方式不同分成兩組。間歇完全阻斷組42 例，男25 例、女17 例，年齡（58.9±4.6）歲；Child-Pugh 肝功能分級：A 級31 例，B 級11 例；病理類型：肝細胞癌34 例，其他8 例。區(qū)域部分阻斷組42 例，男23 例、女19 例，年齡（59.2±4.8）歲；Child-Pugh 肝功能分級：A 級30 例，B 級12例；病理類型：肝細胞癌33例，其他9例。兩組性別、年齡、肝功能分級以及病理類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者及其家屬對手術(shù)方式均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均進行腹腔鏡肝切除術(shù)治療。患者取仰臥位，氣管插管下全身麻醉，常規(guī)建立氣腹。臍下約1 cm 處放置10 mm 穿刺器做觀察孔，主操作孔位于肝斷面一致方向，雙側(cè)肋下緣建立2～3 個輔助孔。常規(guī)進行腹腔探查，游離肝臟周圍韌帶。在進行肝臟血流阻斷時，間歇完全阻斷組采用間歇性全入肝血流阻斷法，以腹腔鏡下棉繩繞過肝十二指腸韌帶，棉繩兩端經(jīng)過細長硬質(zhì)塑料管，5 mm 穿刺器引出體外，在體外收緊棉繩完成入肝血流阻斷。每阻斷15 min松開5 min，重復直至手術(shù)結(jié)束。區(qū)域部分阻斷組采用區(qū)域性入肝血流阻斷法，于肝十二指腸韌帶內(nèi)分離肝固有動脈和門靜脈，并于肝門部繼續(xù)分離左右肝動脈和門靜脈分支，血管夾或7 號絲線阻斷要切除肝葉的門靜脈和肝動脈。兩組術(shù)后遵循快速康復理念，術(shù)后第1天給予流質(zhì)食物，鼓勵患者早期下床活動，盡快拔管。

1.3 術(shù)中情況、肝功能變化及預(yù)后觀察 觀察手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時間。術(shù)前及術(shù)后次日早上抽血檢測肝功能指標，包括總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）以及凝血酶原時間（PT）。記錄住院時間，觀察住院期間并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 兩組大肝癌均完整成功切除。間歇完全阻斷組肝血流完全阻斷時間（42.84±11.68）min，手術(shù)時間（238.74 ± 54.28）min，術(shù)中出血量（408.62±117.43）mL；區(qū)域部分阻斷組肝血流完全阻斷時間為0，手術(shù)時間（242.95±56.71）min，術(shù)中出血量（315.89 ± 102.74）mL。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；間歇完全阻斷組術(shù)中出血量大于區(qū)域部分阻斷組（P＜0.05）。

2.2 兩組肝功能指標變化 兩組術(shù)前TBIL、ALB、ALT、AST 及PT 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；術(shù)后間歇完全阻斷組TBIL 水平高于區(qū)域部分阻斷組，ALB 水平低于區(qū)域部分阻斷組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較（±s）

注：與區(qū)域部分阻斷組術(shù)后比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組預(yù)后情況比較 間歇完全阻斷組住院時間（7.46±2.14）d，區(qū)域部分阻斷組住院時間（7.82±2.23）d，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院期間，間歇完全阻斷組發(fā)生腹腔出血2例、肺部感染1 例、胸腔積液1 例、膽汁漏2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%；區(qū)域部分阻斷組發(fā)生腹腔出血3 例、胸腔積液1 例、膽汁漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.90%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。住院期間，間歇完全阻斷組死亡1例，區(qū)域部分阻斷組無死亡患者。

3 討論

控制術(shù)中出血是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵，也一直是臨床關(guān)注的重點問題。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)除具有切口小、手術(shù)可重復性高（腫瘤術(shù)后再發(fā)或復發(fā)后，再次手術(shù)概率高）、患者術(shù)后恢復快等臨床特點外［5-6］，手術(shù)出血量更少。因此，腹腔鏡肝癌切除術(shù)已成為臨床應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式。為了進一步減少術(shù)中出血，在腹腔鏡進行肝切除術(shù)時阻斷肝臟血流是重要措施之一［7-8］。目前，腹腔鏡下間歇性全入肝血流阻斷法操作簡單便捷，是臨床上腹腔鏡肝切除術(shù)的常用血流阻斷方式。但隨著該阻斷方式應(yīng)用的不斷增多，人們發(fā)現(xiàn)間歇性全入肝血流阻斷法容易導致健側(cè)肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷［9］。因此，有學者提出了區(qū)域性入肝血流阻斷法進行血流阻斷的概念。區(qū)域性入肝血流阻斷法僅阻斷目標切除肝臟的入肝血流，不會影響其他肝臟區(qū)域血供，但在操作技術(shù)難度相對于全入肝血流阻斷方式明顯更高［10-11］。有學者以切除1～2個肝段的患者為主要研究對象［12］，發(fā)現(xiàn)區(qū)域性入肝血流阻斷法治療肝癌，患者術(shù)中出血量略高于間歇性全入肝血流阻斷法。但也有研究顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)中采用間歇性全入肝血流阻斷法較區(qū)域性入肝血流阻斷法手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小且出血明顯減少，認為區(qū)域性入肝血流阻斷法優(yōu)于間歇性全入肝血流阻斷法［13］。因此，腹腔鏡肝切除術(shù)如何選擇入肝血流阻斷方法一直是臨床富有爭議的問題。

本研究對大肝癌患者行腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療分別采用間歇性全入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法，結(jié)果顯示兩組大肝癌均成功完整切除，手術(shù)時間、住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較均無統(tǒng)計學差異，但區(qū)域部分阻斷組術(shù)中出血量明顯少于間歇完全阻斷組。大肝癌患者腫瘤手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)時間長，全入肝血流阻斷法必須間斷放松阻斷帶，設(shè)計必要的血流阻斷間歇。在阻斷帶放松時，斷面出血點較多，且腹腔鏡下止血不便，因此患者術(shù)中出血量增加［14-15］。還有研究表明，大肝癌患者進行腹腔鏡手術(shù)間歇性全入肝血流阻斷時往往需要間歇阻斷3次以上，阻斷間歇期延長，進一步增加了術(shù)中出血量［16-17］。區(qū)域性入肝血流阻斷法是大部分肝組織血流不被中斷，僅對腫瘤所在的切除肝葉或肝段持續(xù)性局部阻斷，不存在歇期阻斷出血的問題。本研究顯示，術(shù)后區(qū)域部分阻斷組TBIL 水平低于間歇完全阻斷組，ALB 水平高于間歇完全阻斷組，提示區(qū)域部分阻斷組肝功能損傷小于間歇完全阻斷組，區(qū)域性入肝血流阻斷法術(shù)中出血少，肝組織缺血再灌注損傷輕。而間歇性全入肝血流阻斷法術(shù)中出血較多，肝臟缺血再灌注損傷重，術(shù)后患者易出現(xiàn)腹腔及全身感染、術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂等導致TBIL水平升高、ALB水平降低［18-19］。

綜上所述，大肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)中使用間歇性全入肝血流阻斷和區(qū)域性入肝血流阻斷均有較好的效果及較高的安全性，但區(qū)域性入肝血流阻斷術(shù)中出血較少，可有效減輕患者術(shù)后肝功能損傷，推薦首選應(yīng)用治療大肝癌患者。