盆底超聲診斷產后早期壓力性尿失禁的研究進展

孫世甜，殷偉紅

1 濱州醫學院醫學影像學院，山東煙臺 264003；2 濱州醫學院煙臺附屬醫院超聲醫學科

壓力性尿失禁（SUI）是女性尿失禁中最常見的類型，隨著國家“三胎”政策的實施，其發病率逐年升高。國內女性產后一年SUI 發病率為16.3%~23.8%［1］，國外為21%［2］。女性盆底結構和功能非常復雜。DELANCEY 等［3］于1992 年提出“三個水平”理論，其中提到由恥骨直腸肌和恥骨內臟肌組成的肛提肌位于第二水平，作為盆底的支撐結構，其生物力學特性與盆底功能密切相關。同時，其“吊床”假說認為，尿道和膀胱頸“躺”在由盆腔筋膜和陰道前壁組成的“吊床”上，在人體休息和活動時，“吊床”對尿道保持一定的擠壓作用，有效地關閉尿道腔，使尿道內壓大于膀胱腔內壓，從而避免腹壓增加時發生非自主漏尿［4］。“三腔室系統”理論將盆底在垂直方向上劃分為前中后三個腔室，以便于對盆底功能障礙性疾病的發生進行定位描述。SUI 發病機制復雜，目前常見病因包括盆底支撐結構異常、尿道高度活動和尿道括約肌功能障礙。如何預防和盡早診斷高危產后SUI 并控制其發展，是目前研究的熱點。隨著人們生活水平提高的，產婦對產后復查盆底功能的意識也在不斷加強。盆底超聲由于具有操作快捷、費用少及動態實時等優點，成為目前診斷產后SUI 最常用的影像技術手段。本文對盆底超聲診斷產后早期壓力性尿失禁（SUI）的研究進展進行綜述。

1 產后SUI發生的危險因素

妊娠和分娩是導致產后SUI 的主要危險因素。硬膜外麻醉已成為緩解分娩疼痛的普遍干預手段，但其對盆底的影響存在爭議。GAO等［5］對612例初產婦進行回顧性分析，認為產前體質量指數≥24 kg/m2、糖尿病、流產史、經陰道分娩、新生兒體質量指數≥3 kg/m2、硬膜外麻醉及第二產程≥90 min 均是初產婦產后發生SUI 的危險因素。而DU 等［6］研究表明，硬膜外麻醉除了與產后性交障礙有關外，暫未發現與其他產后盆底功能障礙性疾病（包括SUI）相關。WANG 等［7］的研究也支持硬膜外麻醉對產后6 周女性的盆底肌功能和SUI 發生率無顯著影響。因此，硬膜外麻醉對產后SUI的影響有待進一步研究。目前，隨著人們生活方式的改變，孕婦超重現象越來越普遍。肥胖成為產后發生SUI的另一個重要危險因素［8-9］。產婦妊娠期體質量增長過多或過少均會導致孕產婦及新生兒出現不良結局［10］，然而，妊娠期體質量增加情況與產后SUI發生的關系尚不清楚。此外，YANG 等［11］認為年齡≥35 歲、會陰裂傷及妊娠期發生SUI同樣是產后發生SUI的危險因素。

2 盆底超聲在產后SUI診斷中的應用

盆底超聲對女性產后盆底功能的檢查一般在產后42 d左右，惡露干凈后進行。此時，盆腔各器官的位置已恢復到懷孕前的狀態。盆底超聲的掃查方式主要包括經腹部、會陰及陰道掃查，而經會陰盆底超聲檢查應用得最為廣泛。其通過三個狀態（靜息態、最大瓦氏動作及縮肛狀態）來評估膀胱、尿道位置及周圍支持結構的變化，彌補了表面解剖評估盆底功能的不足。盆底超聲具有操作快捷、耗時少、費用低及動態實時等優點，已成為診斷產后盆底功能障礙的首選影像技術手段。

2.1 二維超聲 在標準正中矢狀切面上，盆底二維超聲可以觀察盆底“三腔室系統”的主要結構，包括前盆腔的恥骨聯合、尿道和膀胱，中盆腔的陰道和宮頸以及后盆腔的直腸、肛管及直腸壺腹部。檢查者在三種狀態下采集與前盆腔相關的超聲參數，從而對SUI進行評估。國內外的研究都在不斷找尋診斷SUI 的可靠超聲參數，目前如膀胱頸移動度（BND）、膀胱尿道后角、及尿道內口漏斗是否形成等指標已被應用于臨床。然而，二維超聲診斷產后SUI的研究較少。何萍等［12］認為，二維超聲在靜息態下觀察到產后女性膀胱頸位置較未育女性更低，尿道傾斜角更大，可能與分娩造成盆底結構損傷有關，但獲取的信息有限，并未發現不同分娩方式對盆底的影響。進一步研究發現，在最大瓦氏動作下，不同分娩方式對產后女性前盆腔的影響有所不同，其中陰道分娩影響更大［13］。以上研究均未將產后SUI 女性納入。卞均［14］測量產后SUI女性與健康產婦的盆底二維超聲參數，發現在瓦氏動作狀態下SUI組女性的BND、膀胱底移動度、尿道移動度及膀胱后角均大于健康產婦組，提示產后SUI患者可能存在膀胱頸、尿道周圍支撐結構缺陷，盆底支撐結構松弛受損，肌肉收縮力降低等問題。當腹壓升高時，一旦尿道不能有效地閉合，尿道阻力無法對傳輸到膀胱的壓力產生有效的抵抗作用，導致SUI。曹麗等［15］也支持這一結論。

2.2 三維超聲 三維盆底超聲不限于對盆底矢狀面的觀察，可以從盆底軸平面、冠狀面和橫切面完整地顯示盆底解剖結構，診斷結果與磁共振有較高的一致性［16］，但又較磁共振費用低，患者更易接受。此外，通過三維超聲技術，比如較常用的三維超聲斷層顯像（TUI）技術和近幾年發展起來的Omniview-VCI技術、Render 技術對數據進行后處理，可提供與肛提肌有關的信息。肛提肌裂孔大小可反映盆底肌肉的彈性、順應性。鐘春燕等［17］通過盆底三維超聲檢查發現，SUI 組的肛提肌裂孔面積無論是在靜息態下還是在最大瓦氏動作下均明顯大于對照組。雖然三種狀態下的肛提肌裂孔面積均與SUI 有關，但由于最大瓦氏動作真實模擬了SUI發生時的腹壓增高狀態，因此最大瓦氏動作狀態下的肛提肌裂孔面積被認為更具有診斷價值［18］。應用TUI技術可以觀察到肛提肌的具體損傷部位，該研究發現SUI 組肛提肌撕裂的發生率較高，以左側為著，提示肛提肌撕裂傷與產后SUI 的發生有關，與YOUSSEF 等［19］研究結果一致，但后者并未提示哪一側肛提肌更容易損傷。因此，位于左側的肛提肌是否更容易損傷，是個別現象還是必然規律，需要擴大樣本量進一步研究。有研究利用Omniview-VCI 技術以及Render 技術分別測量未婚未育女性尿失禁的肛提肌裂孔面積，進而確定診斷該人群尿失禁的截斷值，前者操作更為高效［20］。以上兩種技術尚未應用于診斷產后SUI，也未有研究報道將較為常用的TUI技術與這兩種技術對診斷SUI的效果進行比較。

診斷產后SUI不能僅依靠單一的三維盆底超聲參數，還需要結合多參數和（或）危險因素進行全面評估。肖汀等［21］認為BND是診斷女性SUI較為特異的盆底超聲指標，也是尿道活動性的直接反映。由于部分SUI患者與健康女性的膀胱頸部和尿道上端無明顯差異，BND 不能準確識別SUI，因此提高產后SUI 的診斷效能勢在必行［22］。近期，黃慧琨等［23］研究發現，BND 在篩查產后SUI的眾多超聲指標中，受試者工作特征曲線（ROC）下面積較高，為0.836，與肖汀等［21］研究結果一致，但通過（瓦氏動作狀態下膀胱頸位置、肛提肌裂孔面積、尿道旋轉角、膀胱頸活動度）超聲參數聯合診斷產后SUI 較單一指標的診斷價值更高，ROC 曲線下面積為0.849，為臨床診斷產后SUI提供了參考依據。隨著臨床研究不斷側重于產后SUI 的篩查，越來越多的風險預測模型開始出現，可早期識別高危人群并提供有效的臨床干預措施。樓葉琳等［24］通過經會陰二維超聲參數聯合臨床因素構建列線圖預測模型，該模型對產后發生SUI 有較高的預測準確性。然而，該研究未將三維超聲參數納入，臨床資料考慮不充分，樣本量也偏小，同時該模型為內部驗證，缺乏外部驗證，為建立一個更穩定、外推性強的模型，后續可繼續擴大樣本量并進行多中心外部數據驗證。張丹莉等［25-26］基于團隊前期開發的產后SUI預測模型，對初產婦、經產婦開展外部驗證，結果顯示該模型對經產婦患產后SUI 的風險有一定的預測能力，但在初產婦模型中校準度不足。此外，僅將回顧性臨床資料納入模型，可能產生選擇偏倚。未來需要開展前瞻性的外部驗證，并與超聲參數聯合臨床資料的模型相比，構建一種更穩定、準確性更高的模型以供臨床使用。

2.3 實時剪切波彈性成像（SWE） 彈性成像是20世紀90年代發展起來的一種醫學成像方式，其目的是表征組織的力學特性，并提供定量信息以補充醫生的定性觸診。SWE 是超聲彈性成像的一種，它通過物理參數即楊氏模量反應組織硬度。目前較多的研究將其應用到肝硬化［27］、甲狀腺［28］和乳腺［29］等惡性腫瘤的診斷中。經過妊娠、分娩女性的盆底支持結構有不同程度的損傷，從而導致盆底肌力減弱，甚至會產生盆底功能障礙性疾病。因為肌肉硬度與其收縮力呈正相關，國內外學者開始以SWE 可以評估肌肉彈性和硬度為出發點，對患有盆底功能障礙性疾病的這一類人群嘗試展開研究［30-31］。TANRIDAN等［32］首次在SUI 中使用SWE 評估尿道、尿道周圍和恥骨尾骨肌區域的SWE值，在瓦氏動作下，非SUI組與輕度SUI 患者的SWE 值差異無統計學意義，而與重度SUI組比較，差異有統計學意義。這說明SUI的嚴重程度越重，盆底肌肉收縮力降低越明顯。李寧等［33］通過多模態超聲定量評估高齡與適齡產婦產后6~8 周患有SUI 的盆底結構和功能變化，其中應用SWE 技術測量高齡產婦產后有無SUI 兩組人群，在靜息及縮肛狀態下雙側恥骨直腸肌彈性參數平均值（E1、E2）及其變化量（ΔE=E2-E1）。結果顯示，存在SUI 的高齡產婦其恥骨直腸肌彈性及縮肛狀態下的變化量明顯減小，可能是由于妊娠過程中，不斷增大的子宮和胎兒對盆底支撐組織的牽拉作用導致盆底肌肉張力降低，同時妊娠期激素水平改變及盆底肌組織中的膠原蛋白、彈性蛋白含量下降造成的。部分產婦在分娩后盆底肌力不能完全恢復，從而引發SUI。高齡產婦恥骨直腸肌的彈性參數均小于適齡產婦，表明年齡可能是發生SUI的危險因素，隨著年齡的增長，人體的生理功能逐漸衰退，盆底支持組織逐漸松弛，表現為盆底肌收縮力減低。SWE 是一種很有應用前景的成像方式，其測量技術具有簡便、快捷及可靠等優點。當前國內外對盆底功能障礙性疾病的彈性成像研究非常缺乏，對產后SUI 的研究更是少之又少。今后需要對更大的產后患者群體進行研究，以期實現標準化檢查，并確定SWE 診斷產后SUI的臨界值。

綜上所述，雖然女性盆底結構及產后早期SUI的發生機制復雜，但盆底超聲可清晰、直觀地了解女性前盆腔及肛提肌的結構和功能變化。臨床可早期識別危險因素，對產婦給予適當干預措施，然而對于無法避免的危險因素，臨床醫生應提醒產婦按時進行盆底超聲復查，督促高危患者及早進行盆底康復治療。隨著盆底超聲技術在不斷發展，臨床對產后SUI的理解將更加透徹。