超聲引導下的神經阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用

徐凈

(貴州省貴陽市婦幼保健院，貴州 貴陽 550001)

上肢手術是骨科中較常見且伴有劇烈疼痛的外科手術，疼痛感限制術后康復時的鍛煉，使得功能鍛煉減弱或被抑制[1]，因此，在管理骨科手術麻醉時，不僅需要達到術中鎮痛，術后鎮痛的要求更高，如何提高術后鎮痛的效果而又不增加鎮痛帶來的副作用是本次臨床試驗的目的，通過臨床觀察，超聲引導的肌間溝神經阻滯，療效確切，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治的骨科上肢手術患者60例，男24例，女36例，扳機指22例，多指14例，橈骨骨折24例，年齡1-10歲，ASA分級I-II級，無心、肺，肝、腎及先天性疾病，無藥物過敏史，生化檢查、三大常規正常，心電圖正常，無臂叢(肌間溝)阻滯禁忌癥，排除過度肥胖者。

1.2方法 患兒入室后開放靜脈通道(不合作的患兒入室前靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg)，監測心電圖，BP，SPO2，阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.15 ug/kg，氟比洛芬酯1 mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，丙泊酚4 mg/kg推注，給氧去氮后，插入導管號數為年齡/4+4，深度為年齡/2+12 cm，七氟烷2～2.5%維持麻醉。B組患兒仰臥，雙臂自然置于身體兩側，頭偏向患肢對側約45度，利用超聲顯示頸部的大血管和深部的前中斜角肌，在該肌間溝內可見多個低回聲的神經根，即為阻滯部位，注入0.3%的羅哌卡因+0.5%利多卡因復合液0.5 mL/kg(含地塞米松0.1 mg/kg)，剩余1.5～2 mL注入肌間溝部位的皮下阻滯肌皮神經。手術開始后30 min兩組均接鎮痛泵，舒芬太尼3 ug/kg+氟比洛芬酯1 mg/kg+地塞米松0.2 mg/kg+昂丹司瓊0.1 mg/kg+0.9%生理鹽水100 mL，速度2 mL/h。

1.3觀察指標 比較兩組患兒術前、術后三個時間點心率和血壓；比較兩組患兒術后鎮痛效果；比較兩組術后不良反應率。

2 結 果

2.1兩組患兒術前、術后三個時間點心率和血壓比較 10 min后，手術開始，B組患兒三個時間點心率和血壓與術前無明顯差異(P>0.05)；A組三個時間點心率血壓均上升，與術前比較差異顯著(P<0.05)。手術結束后10 min內B組自主呼吸，安靜拔管；A組手術結束后10～20 min自主呼吸恢復，安靜拔管，兩組比較差異無統計學意義，見表1。

表1 各時間點HR和MAP的比較

2.2兩組患兒術后鎮痛效果和術后不良反應率比較 60例患兒均順利完成手術，A組術中追加舒芬太尼，總量達0.3～0.5 ug/kg。術后鎮痛效果兩組無差異，A組有三例術后鎮痛第一天惡心嘔吐，用胃復安后好轉。B組術后能更好的配合康復鍛煉。

3 討 論

疼痛是小兒均具備的一種主觀感受，孕25周疼痛感受器就已經發育，如鎮痛不充分，會導致日后疼痛反應增強[2]。手術是一種創傷，創傷必伴疼痛，導致軀體不適，睡眠障礙，給術后護理帶來新的問題，但由于監護條件的限制，呼吸管理困難，靜脈術后鎮痛，可滿足創傷小的手術鎮痛，但時間長手術創面大的手術，單純的靜脈鎮痛效果就比較欠缺，增加鎮痛藥物的用量又會增加惡心嘔吐和呼吸抑制的風險，而多模式鎮痛是解決此類問題的最佳方法，神經阻滯是多模式鎮痛的常用且有效的方法之一。小兒由于解剖學標志不清楚，神經深度隨年齡不同變異很大，通過應用解剖標記和觸摸血管定位的方法在小兒中存在較大的風險，增加了小兒神經阻滯的難度[3]，我院采用超聲引導的肌間溝神經阻滯，可準確的定位臂叢神經，與傳統的方法相比，使盲探成為可視，并縮短操作時間，減少局麻藥的用量，取得更為切確的效果，還可減少盲穿引起的血管神經的損傷。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，神經毒性和心臟毒性小，安全性高，低濃度下感覺和運動阻滯分離的[4]，越來越多地用于小兒局部麻醉[5]，0.3%的羅哌卡因復+0.5%利多卡因可安全的用于嬰幼兒臂叢神經阻滯[6]，此外，在局麻藥物中加入地塞米松，可延長鎮痛的時間，國外有報道，可達20 h。而氟比洛芬酯作為非載體的抗炎鎮痛藥，抑制中樞神經生成前列腺素從而減輕機體炎癥及組織水腫，減輕炎癥因子對神經末梢的傷害性刺激而達到鎮痛的作用，既可減少阿片類藥物的用量和副作用，同時又增強阿片類藥物的鎮痛作用，還有超前鎮痛的作用。

綜上，超聲引導的臂叢神經阻滯在小兒上肢手術的術中麻醉和術后的鎮痛，都有其優勢，是多模式鎮痛的體現，值得在臨床上推廣。